UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS

Escuela Profesional de Medicina Veterinaria - Sicuani

HISTORIA CLÍNICA, ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Practica numero 01

I. INTRODUCCIÓN
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre
médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981. La historia clínica es el registro obligatorio que
indica las condiciones de salud del paciente y se desarrolla la anamnesis con la
exploración física del paciente como partes importantes de la historia clínica
(Bistner, Ford , & Raffe, 2002).
Para la obtención de información sobre la anamnesis es necesario saber que
preguntar y cómo hacerlo, es en esta entrevista medica donde se obtendrá la
información más valiosa; la anamnesis nos permite vislumbrar y vivenciar un estado
embrionario del diagnóstico presuntivo. Es una verdadera elaboración intelectual.
Es decir, la finalidad principal de la Anamnesis es suministrar elementos de juicio
necesarios para el diagnóstico presuntivo (Carugati, 2013).
El examen físico de los animales comprende la semiología, técnicas, métodos,
instrumentos, teoría y procesos que favorecen la interpretación de las anormalidades
de un paciente y de su entorno, el examen físico incluirá la inspección visual,
palpación, auscultación, percusión y la mensuración, con el objetivo de detectar las
anomalías del funcionamiento clínicamente significativas y determinar los sistemas
corporales afectados (Sánchez Klinge & Venegas Cortés, 2008).
Estas tres partes están correlacionadas y van a ser muy necesarias para poder dar un
buen diagnóstico, también nos ayuda a ganar la confianza del cliente por lo que
facilita la relación médico-cliente y el tratamiento.
 II. OBJETIVO GENERAL
Recolectar datos sobre la biografía y la salud del paciente y realizar el examen físico
siguiendo los 16 pasos.
III. MARCO TEÓRICO
La historia clínica es la historia de los antecedentes o historia médica de un caso
particular, constituido por un paciente animal y su propietario, sobre los que el
veterinario elabora el o los diagnósticos presuntivos primarios o iniciales, sin
mediar examen clínico alguno, es la ciencia (por obedecer a reglas fijas), y es el arte
(porque requiere cualidades de inteligencia y talento humano), para elaborar un
diagnóstico presuntivo basándose el clínico en el interrogatorio al propietario, sin
haber examinado físicamente y/o complementariamente al enfermo.
Capacidad o arte del clínico para reunir información de los antecedentes del
enfermo, para concluir en un primo diagnóstico presuntivo, aún sin ver, ni explorar
al enfermo. - Es la indagación o averiguación por medio de la palabra, respecto de
lo que ha apreciado el dueño del padecimiento de su paciente. - La Anamnesis nos
permite vislumbrar y vivenciar un estado embrionario del diagnóstico presuntivo.
Es una verdadera elaboración intelectual. Es decir, la finalidad principal de la
Anamnesis es suministrar elementos de juicio necesarios para el diagnóstico
presuntivo. (Caraguti A., 2013).

Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma tal
que quien los lea sepa de que quien se trata, cual es la causa o motivo de su
consulta, cuales son los componentes de su enfermedad, cuáles son sus
antecedentes, sus costumbres y/o hábitos, etc. Esto unido al examen físico, permitirá
que sea formulado un diagnóstico sindrómico. No necesariamente debe
desarrollarse la entrevista siguiendo el orden predeterminado. Pero los datos deben
ser registrados ordenadamente. (Costa J., 2006).

El estrés presentado en el paciente durante el examen clínico debe ser en lo más

mínimo posible ya que causa falsos resultados. Una de las formas de evitar eso es
que el propietario este presente, aunque en Estados Unidos optan por la seguridad,
incomodidad del cliente o para evitar problemas (Mandense, y otros, 2020).
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
IV.1. Materiales
 Estetoscopio
 Termómetro
 Martillo percutor
 Balanza
 Cronómetro

IV.2. Métodos
1- Lo primero fue pesar al paciente
2- Posteriormente se comenzó a realizarle el examen físico de acuerdo a los 16
pasos que serán detalladas en los resultados.
3- El estado de conciencia se obtiene observando al paciente como es su
reacción en el entorno.
4- La membrana mucosa se observa en los ojos, encías y en los genitales.
5- Para las constantes fisiológicas se ha usado el estetoscopio, también se ha
tratado identificar los diferentes sonidos del corazón (PAM).
6- Se ha tenido que recordar la anatomía de la ubicación de los linfonodos y
como el paciente era de raza pequeña, esto dificultó un poco.
7- Para la medición de los campos pulmonares se ha usado el martillo percutor,
realizando golpes encima de los dedos para no generar daño directo al
paciente.
8- Durante la palpación abdominal se debe recordar la anatomía de los órganos
internos sanos, asi lograr diferenciar posibles cambios anatómicos o
presencia de objetos que se haya podido tragar el paciente.
9- Para la deshidratación se puede observar en los pliegues del paciente (cruz
dorsal) o en la misma trufa.
10- Por último, se consideró tomar la temperatura al paciente para que no le
causará estrés, puesto que esto nos daría falsos resultados.
 V. RESULTADOS
Examen clínico:
1. Peso vivo: 7.45 kg
2. Estado de conciencia: alerta al ambiente y nervioso
3. Membranas de la mucosa: rosáceas
4. Tiempo de llenado capilar: 1 segundo
5. Reflejo tusígeno: negativo
6. Reflejo deglutorio: positivo
7. Evaluación de los linfonodos: los linfonodos sub mandibular, sub
escapular, sub axial, inguinal y poplíteo están en buen estado, no presentan
anormalidades
8. Frecuencia cardiaca: 102 latidos/minuto
9. Campos pulmonares: todo normal, no presenta anormalidades
10. Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto
11. Percusión: normal
12. Condición corporal: 3
13. Palpación abdominal: normal, no presenta anormalidades
14. Deshidratación: normal de 1 segundo
15. Frecuencia de pulso: 104 pulsaciones/minuto
16. Temperatura: 38.7 °C

Historia clínica del paciente:

FECHA DE Día Mes Año HORA

ADMISIÓN 02 junio 2022 2 pm
MÉDICO
VETERINARIO: Estudiantes Sara Helen Quispe Rodriguez, Fiorela Soncco Miranda y Joana Rodriguez Arroyo
RESEÑA DEL PACIENTE
NOMBRE: Bruno SEXO: MACHO RAZA: MESTIZO PEQUEÑO

COLOR: MOSTAZA ESPECIE:

EDAD: 1
FECHA NACIMIENTO: DICIEMBRE 24 Equino Porcino
Días
Bovino Felino
Meses
SEÑAS PARTICULARES: PATAS POSTERIORES Ovino Canino
BLANCAS
Años Caprino Lagomorfo
 Lugar de Procedencia: CUSCO Peso: 7.45 kg
Ave Roedor

Primate Camélido
DATOS DEL PROPIETARIO
NOMBRE: Fiorela Soncco Miranda IDENTIFICACIÓN: 74562522

DIRECCIÓN: URB. Ttio P 1- 2

DEPARTAMENTO: Cusco PROVINCIA: Cusco DISTRITO: Wanchaq

TELÉFONO: 980523984 OCUPACIÓN: Estudiante

MOTIVO DE LA CONSULTA

Realizar examen físico al paciente

ANAMNÉSIS

No presenta ninguna enfermedad

Está desparasitado
Es un poco nervioso con personas desconocidas
Su última vacuna fue la quíntuple de refuerzo
Fue castrado hace dos meses

CONSTANTES FISIOLÓGICAS
F.C. 102 lpm F.R. 24 rpm
PULSO 104 ppm TEMPERATURA 38.7 °C

VI. DISCUSIÓN
Los datos obtenidos en la historia clínica fueron según la evaluación del veterinario
para el diagnóstico presuntivo, basándose en el interrogatorio al propietario, así
como en la evaluación física de forma ordenada que se le realizo al paciente.

También estos datos fueron agrupados siguiendo un orden lógico de modo tal que
quien lo lea podrá ver los antecedentes y la causa y motivo de consulta y llegar a un
diagnostico presuntivo.
VII. CONCLUSIONES
Se recolecto datos sobre la biografía y la salud del paciente, así como también se
realizó el examen físico siguiendo los 16 pasos, de los cuales obtuvimos respuestas
acordes al estado físico del paciente.

VIII Bibliografía

Bistner, Ford , & Raffe. (2002). Manual de terapéutica y procedimientos de urgencia en pequeñas
especies (Séptima ed.). Ed. Mc. Graw Hill.

Carugati, A. A. (2013). Anamnesis clínica o biografía del enfermo en la clínica médica general de los
pequeños animales. Academia Nacional de Agronomía y Veterinaria (ANAV), 193-213.

Mandense, W., Estrada, A., Griffin, F., Reynolds, P., Blew, A., & Deriberprey, A. (2020). Stress in
client-owned dogs related to clinical exam location: a randomised crossover trial. Sci-hub.
Recuperado el 07 de junio de 2022, de
https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1111/jsap.13248

Sánchez Klinge, M. E., & Venegas Cortés, C. A. (2008). Aprendizaje del examen clínico de los
equinos, bovinos y caninos. Universidad de La Salle.