ASOCIACIÓN ESTUDIANTIL POBLANA A.C.

SOLICITUD DE INGRESO
1. DATOS PERSONALES Y ESCOLARES

NOMBRE:_____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________________________
______________________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL:__________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTADO CIVIL:________________________________________________________

ESCRIBA EL NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LAS INSTITUCIONES

EDUCATIVAS DONDE ESTUDIO.

PRIMARIA:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
SECUNDARIA:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
BACHILLERATO:______________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTUDIOS QUE REALIZA ACTUALMENTE:

NOMBRE DE LA CARRRERA:___________________________________________
______________________________________________________________________
INSTITUCIÓN EDUCATIVA:_____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESCUELA O FACULTAD:_______________________________________________
GRADO DE AVANCE:__________________________________________________
______________________________________________________________________
PROMEDIO GENERAL ESCOLAR:______________________________
ESTUDIOS ADICIONALES:______________________________________________
______________________________________________________________________

HAS INTERRUMPIDO TUS ESTUDIOS (CAUSAS, TIEMPO): _________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 2. DATOS FAMILIARES

NOMBRE DEL PADRE:___________________________________________

_________________________________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS:_____________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS:_____________________________________________________
EDAD:___________________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________

DATOS DE HERMANOS

NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

EN CASO DE TENER FAMILIARES EN EL D.F INDICAR LO SIGUIENTE:

NOMBRE (S):_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DOMICILIO (S):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PARENTESCO (S):________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

TELEFONO (S):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR ¿ALGUNO PADECE ENFERMEDAD
CRÓNICO-DEGENERATIVA O DISCAPACIDAD? _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. SITUACIÓN ECONOMICA.
DEPENDES ECONÓMICAMENTE DE ALGUIEN EXTERNO O TÚ CUBRES TUS
GASTOS
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Si respondes que dependes de alguien externo (ejemplo: padre, madre, hermanos)

pasa a la pregunta 3.1, si respondes que tú trabajas para mantener tus gastos entonces
pasa a la pregunta 3.2

3.1 ¿QUIÉN ES TU PRINCIPAL PROVEEDOR ECONÓMICO?

_______________________
ESPECIFICA EL DOMICILIO DE TU PRINCIPAL PROVEEDOR ECONÓMICO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿CUÁNTAS PERSONAS DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DEL PRINCIPAL
PROVEEDOR ECONÓMICO? _______________________________________________
¿CUÁNTAS PERSONAS APORTAN AL INGRESO FAMILIAR? (ESPECÍFICA EL
PARENTESCO QUE TENGAS CON ESAS PERSONAS) _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INDICA CUANTO PERCIBE MENSUALMENTE TU PRINCIPAL PROVEEDOR
ECONÓMICO: ________________________________
EN CASO DE QUE OTRAS PERSONAS APORTEN AL INGRESO FAMILIAR,
INDICA CUANTO PERCIBEN MENSUALMENTE: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANOTA LA CANTIDAD QUE RECIBES MENSUALMENTE DE TU PRINCIPAL
PROVEEDOR ECONÓMICO: _______________________________________________
3.2 SI LA RESPUESTA FUE NO, INDICA COMO TE SOSTIENES
ACTUALMENTE:

TRABAJAS:______________________________________________________________
ESTAS BECADO:__________________________________________________________
OTRO:___________________________________________________________________

¿PARTICIPAS EN EL GASTO FAMILIAR?____________________________________

¿CUANTO APORTAS MENSUALMENTE?____________________________________
 4. DATOS DE VIVIENDA

TU CASA ES: A) PROPIA__________B) RENTADA__________C) OTRO___________

SI ES RENTADA, ¿CUÁNTO PAGAS MENSUALMENTE? _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
MATERIALES CON QUE ESTA CONSTRUIDA TU CASA_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

NUMERO DE DIVISIONES DE TU CASA (CUARTOS, BAÑOS, SALA, COMEDOR,

COCINA)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS Y APARATOS ELECTRÓNICOS CON CUALES

CUENTA TU VIVIENDA (TACHA LA RESPUESTA)
SERVICIO SI NO
AGUA
LUZ
DRENAJE
TELEVISIÓN
TELEVISIÓN DE
PANTALLA PLANA
ESTEREO
COMPUTADORA
SERVICIO DE INTERNET
SERVICIO DE
TELEVISIÓN POR CABLE
MICROONDAS
REPRODUCTOR DE
MÚSICA (MP3, IPOD)
GAS ESTACIONARIO
CELULAR

ANOTA EL TELÉFONO DE TU CASA

__________________________________________________
5- DATOS DE SEGURIDAD
MENCIONA A LA(S) PERSONA(S) CON LA(S) QUE NOS PODAMOS DIRIGIR EN
CASO DE EMERGENCIA. INDICA SUS DATOS PERSONALES COMO SON:
NOMBRE, TELEFONO, DIRECCIÓN COMPLETA, ETC., RECOMENDAMOS QUE
SEAN FAMILIARES CERCANOS PARA TENER CONTACTO DE INMEDIATO.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IMPORTANTE: EN CASO DE QUE SUFRAS UN ACCIDENTE EN EL INTERIOR

DE LA CASA DEL ESTUDIANTE POBLANO, LA CASA NO SE HACE
RESPONSABLE DE TUS DAÑOS.

6- ESTA SECCIÓN ESTÁ DISEÑADA PARA CONOCER A LOS ESTUDIANTES

DE NUEVO INGRESO. SE HONESTO CON TUS RESPUESTAS

Te consideras como una persona: Social______ Apático________ Indiferente________

Menciona las tres primeras palabras que vienen a tu mente cuando se te menciona la
palabra PUEBLA: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cómo describes el hecho de estudiar en el Distrito Federal y no en Puebla? ____________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Por qué estás estudiando la Universidad? _______________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cuál es tu opinión de tú Universidad y explica? __________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cuáles son tus aspiraciones, una vez que termines tus estudios universitarios? _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué crees que es una Casa de Estudiantes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Consideras que la Casa de Estudiantes de Puebla cumple con tu respuesta de la pregunta

anterior? Sí No ¿Por qué?__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Te sentirías orgulloso de vivir en la Casa de Estudiantes de Puebla? SÍ NO ¿Por qué?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cuál fue tu primera impresión cuando visitaste la Casa de Estudiantes de Puebla?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cuáles consideras que deben de ser tus compromisos hacia la casa? __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Menciona en tres palabras como describirías tu personalidad ________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Consideras este cuestionario: Claro ___________ Confuso____________

_____________________________ __________________________________
NOMBRE Y FIRMA: ASPIRANTE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ESTUDIO

___________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

MÉXICO A___________DE _________________DEL_____________