Sollcltud levantamlento de eatado de

auapsnalén
par no cobra oportuno ‹is Engreao Solldario

El s”uscrito(a), OF VIII Et mayor de edad y

vecino(a) de la udad de <s L départamento de I-gci• \A
identificado(a) con: @ D . @

c“e0uia de extrangeria
i•qf77tigo Especia/ de Perrnano era (PHP)
Bocumento Naclonal de 1dértLificaci6n (DNI)

Actuando en nombre y representacidn propla, en ml condlcién de esneficIario{a) Titular del

*'*°9*°+a Ingreso Solldârio, me permits sélTcltar sl abono de los recursos del programa no
cobrados opoxcinamente y que fueron girados a ml nombre. Para ello me permito solicitar que -el
abeno de estos se haga en la modalldad de:

Abono a cuenta nnanciera (EntTdad financiera y ndmero del producto)

As( mismo manifesto que con la ñrma del presente formato me empomato a realizar el cobra
oportuno de las pagos que a mi nombre realice Prosperidad Social en el marco del programa
Ihgreso Solidario. Asl mismo, adquiero los siguientes compromisos,

1. Estar atento (a) a las fechas establecidas para la dispersi6n de pagos del programa.
2. Consultar peri0dicamente Ia informaclén efeente al Programa Ingeso Solidarlo en la
pâgina web da Prosperldad Social www.orosperidadsocial,oov.co
3. Nantcnor actualizada ml inDmaei6n de contacto y la de ml hogsr snte el Slsbén y
Prosper1dad 5ocIaI.

Entienda que el levantamiento ‹ie l'a suspensidn de mi hogar en el programa tlene efectos a partlr
d«l ma siguisnte a la firma dc este 4ocumento y que no me fueron causadas tansfcmncias o
pagos de Ingreso Solidarlo durante los meses en los que estuve suspendldo del programa.

En constancia de lo antenor, firmo en la ciudad de a los d!as del

Mes f"ftazi I de 20”21.

Firm° -•,*y „„y“ l‹ia>• /¿,;v V***

Nombres y Ape)lidos:

Te|éfono:
(Se debe adjuntar copia legible dal documenco de idontidad del Eitular).