Manejo clnico de las fisuras y hemorroides. Indicaciones de ciruga Dr. Rafael Als Hospital de Sagunto.

1. FISURA ANAL CLNICA Y DIAGNSTICO La fisura anal es una lcera lineal que se extiende desde la lnea pectnea hasta el margen del ano, suele ser nica, de localizacin posterior en el 90% de casos y su etiologa no est bien establecida. El dolor es el motivo de consulta principal (90%). ste es intenso, acompaa a la defecacin, persiste minutos u horas tras la misma y con bastante frecuencia se presentan mnimas rectorragias. En las fisuras de larga evolucin es frecuente el desarrollo de un ndulo centinela por debajo de la misma y una papila hipertrfica por encima de esa fisura. En numerosas ocasiones estos pacientes asocian estreimiento, el cual puede ser descrito como el sntoma de inicio. En funcin de la duracin de los sntomas y segn los signos visibles en la exploracin se distinguen dos tipos de fisura anal (Tabla 1): aguda y crnica. El diagnstico de fisura anal es sencillo y se basa en la historia clnica. La exploracin fsica permite el diagnstico prcticamente en el 100% de los pacientes y la inspeccin constituye el paso ms importante. sta debe ser cuidadosa y mediante una separacin correcta de los glteos. FISURA AGUDA Menos de 4-6 semanas Algo ms dolorosa Gran hipertona Superficial Bordes netos y finos Fondo rosado y liso Ausencia de signos para fisurarios Tabla 1 ETIOPATOGENIA La patogenia de la fisura anal contina siendo controvertida. Durante mucho tiempo se consider que el paso de un bolo fecal duro podra ser la causa de la misma al producir un desgarro a nivel del conducto anal. Sin embargo, tan slo el 25-30% de las fisuras anales asocian estreimiento e incluso hasta en un 7% la diarrea parece ser un factor predisponente. Esta teora mecnica no explicara su localizacin preferentemente posterior. Actualmente los dos factores que se consideran ms importantes son la isquemia local y la hipertonicidad del esfnter anal interno (EAI). Mediante lser-Doppler se ha demostrado un flujo sanguneo disminuido en la comisura posterior en relacin al resto de cuadrantes del conducto anal y los estudios manomtricos han constatado la hipertonicidad del EAI. Sin embargo, no queda claro si esta hipertona es causa o consecuencia del dolor anal, pero se postula que este aumento presivo podra reducir la perfusin de la lnea mucocutnea y agravar el proceso isqumico. FISURA CRONICA Ms de 4-6 semanas Algo menos dolorosa Menor hipertona Ms profunda Bordes fibrosos y de ms grosor Fondo blanquecino y con fibras del EAI Presencia de signos parafisurarios

TRATAMIENTO MEDICO Para el tratamiento de la fisura anal existen actualmente diferentes opciones terapeticas, con resultados clnicos muy variables en la literatura, y que abarcan desde el tratamiento con medidas higinico-dietticas hasta la ciruga. Los objetivos principales del tratamiento mdico son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el crculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia. En la literatura existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la dieta rica en fibra (vegetales, frutas, etc...) para prevenir la aparicin primaria y la recurrencia de la fisura anal aguda. Las recomendaciones respecto a la dieta, la ingesta hdrica abundante y la prescripcin apropiada de agentes aumentadores del bolo fecal para promover la formacin de heces blandas se consideran beneficiosos en el tratamiento de este tipo de fisura. Los baos de asiento con agua templada proporcionan sensacin de bienestar y reducen la hipertona esfinteriana. Con todas estas medidas curan hasta el 85% de las fisuras agudas. En el caso de fisura anal crnica (FAC) apenas existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las medidas conservadoras, pero la probabilidad de xito con el tratamiento conservador es menor y oscila entre el 20-50%. Actualmente existen mltiples preparados para su aplicacin tpica que suelen contener agentes analgsicos como el bismuto o el xido de zinc, que con frecuencia asocian un anestsico local y/o corticoides de escasa absorcin. La mayora de estas preparaciones no ha sido evaluada mediante estudios cientficos7. El uso de pomadas anestsicas locales puede originar sensibilizacin de la piel perianal y dermatitis de contacto mientras que la aplicacin prolongada de corticoides tpicos puede ocasionar dermatitis atrfica. Por consiguiente, estas preparaciones podrn utilizarse en pacientes con cuadros agudos y durante periodos cortos de tiempo. Con la finalidad de reducir la hipertona se han utilizado diferentes tratamientos conservadores, aunque la FAC ser subsidiaria de ciruga en gran parte de los casos. Sea cual fuere el tipo de tratamiento (mdico o quirrgico), siempre se debera conseguir un descenso presivo en el conducto ana, lo cual condicionara el xito teraputico. Con el objetivo de evitar la ciruga y la seccin permanente del EAI se han ensayado tratamientos mdicos, cuyo fin sera conseguir una esfinterotoma qumica reversible. Entre estos ltimos destacan dos opciones terapeticas: la aplicacin de nitroglicerina tpica y la inyeccin local de toxina botulnica. La primera mejora la perfusin del anodermo y provoca relajacin del EAI y podra tener aplicacin como medida complementaria al tratamiento expuesto en la fisura anal aguda. Aunque ha sido utilizada ampliamente su efectividad no es la que se le supona. Este hecho, unido al gran porcentaje de cefaleas que ocasiona, ha condicionado que haya cado en desuso en la mayora de las unidades de coloproctologa. La toxina botulnica acta por un mecanismo desconocido y creemos que debe ser utilizada en las unidades especializadas en coloproctologa en aquellos pacientes con incontinencia manifiesta o con riesgo de ella, y en los cuales la ciruga puede agravar este problema. En relacin a la nitroglicerina y a la toxina no ha llegado a establecerse cual es la mejor concentracin a utilizar, ni la frecuencia de aplicacin ni como aplicarla. INDICACIONES DE CIRUGA La intervencin quirrgica se debera de realizar en aquellos pacientes con fisura anal crnica que tras un tratamiento correcto no mejoran tras un plazo de tiempo de 2-4 semanas. No deberamos realizar ciruga de entrada en la fisura aguda puesto que con un tratamiento mdico clsico van a mejorar la gran mayora. La ciruga consistir en la esfinterotoma lateral interna.

2. HEMORROIDES CLINICA Y DIAGNOSTICO Las hemorroides forman parte del conducto anal contribuyendo a su cierre y contienen tejido conectivo, vasos y msculo. Por consiguiente, no debemos pensar que se trata de unas varices del conducto anal. Normalmente, si se mantienen en su posicin habitual no dan sintomatologa pero cuando pierden su fijacin se prolapsan a travs del ano condicionando la clnica del enfermo. Estas hemorroides que se sitan por encima de la lnea dentada son las llamadas hemorroides internas, mientras que los plexos hemorroidales externos son de mucha menos trascendencia clnica pudiendo ocasionar prurito o dolor y rectorragia mnima si llegan a trambosarse. Se trata de una patologa muy frecuente, que afecta a un 4.4% de la poblacin, origina un gran coste sanitario y ms de un tercio de pacientes se automedica sin consultar a su mdico. La sintomatologa que originan depende del grado de prolapso y segn ste clasificamos a las hemorroides (Tabla 2). GRADO PROLAPSO CLINICA 1 NO Rectorragia 2 SI (reductible espontneamente) Idem anterior + malestar, prurito 3 SI (reductible manualmente) Idem anterior + dolor, secrecin 4 PERMANENTE Idem anterior + masa Tabla 2 Cualquier grado se puede complicar con necrosis, ulceracin o trombosis. Desde el punto de vista diagnstico es requisito indispensable la inspeccin y el tacto rectal, acompaado de anuscopia y rectoscopia en unidades especializadas, y colonoscopia en mayores de 50 aos para descartar proceso neoformativo. ETIOPATOGENIA La teora ms aceptada en la actualidad es la del deslizamiento de las almohadillas vasculoelsticas (teora de Thomson), basada en la prdida de la fijacin de las estructuras hemorroidales que normalmente quedan fijas en el conducto anal por fibras musculares provenientes del msculo longitudinal del canal anal. La causa ltima de porque sucede esto no est claro pero hay una serie de factores que influyen en su aparicin como los esfuerzos evacuatorios prolongados, los hbitos defecatorios irregulares, factores hereditarios, la posicin erecta, la ausencia de vlvulas en el plexo hemorroidal y el incremento de la presin abdominal como sucede en la hipertensin portal. TRATAMIENTO MDICO El tratamiento mdico aislado est indicado en algunos procesos agudos (p.e. edema hemorroidal), en las hemorroides grado 1 y algunos casos de grado 2. Siempre se deben indicar laxantes aumentadores de bolo fecal, dieta rica en fibra e ingesta abundante de agua sea cual fuere el grado de hemorroides y siempre como tratamiento complementario de otros ms definitivos (ligaduras elsticas, fotocoagulacin, etc.). En relacin a las pomadas y cremas antihemorroidales han demostrado utilidad en los casos con patologa aguda como la trombosis hemorroidal externa pero no son recomendables ni tiles en los casos crnicos. Tambin podemos aplicar baos de asiento con agua templada puesto que relaja el esfnter anal interno y puede facilitar la reduccin de

un prolapso hemorroidal. Los ventonicos tambin han demostrado su utilidad en el caso de las hemorroides grado 1 existiendo dos estudios randomizados que as lo demuestran. Con estos frmacos la rectorragia cede en el 80% de los casos y su uso previene la recurrencia en el 63% de los enfermos. INDICACIONES DE TRATAMIENTO NO QUIRRGICO Y DE CIRUGA Entre el tratamiento puramente mdico y el quirrgico existen una serie de tcnicas que se utilizan habitualmente en la unidades de coloproctologa cmo son las ligaduras con bandas elsticas, la inyeccin de sustancias esclerosantes y la fotocoagulacin por infrarrojos, que estn indicadas en las hemorroides grado 1 en las que ha fracasado el tratamiento mdico y en las hemorroides grado 2 y 3. La ciruga se indica en las de grado 4 o en las de grado inferior en las que fracasan estas tcnicas anteriores. Una mencin especial merece la hemorroide externa trombosada que debe ser tratada quirrgicamente (drenaje de cogulos) si la vemos durante los primeros 4 das de su comienzo, porque a partir del 3-4 da de su inicio la sintomatologa tiende a mejorar y a regresar espontneamente o con ayuda de pomadas o cremas antihemorroidales en el transcurso de los 10 das siguientes.