MICROCREDITOS FOSEEM

1.- DATOS DEL SOLICITANTE

ENTIDAD DE NACIMIENTO ENTIDAD MC
NOMBRE DEL SOLICITANTE NACIONALIDAD MEX

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

RFC CURP
DOMICILIO PARTICULAR

CALLE No. EXT-No. INT COLONIA MUNICIPIO LOCALIDAD C.P.

CORREO ELECTRÓNICO
TELEFONO CON CLAVE LADA
(QUE NO SEA CELULAR)
SEXO ( ) ( ) ESTADO CIVIL No. HIJOS
F M CLAVE

GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS FECHA DE NACIMIENTO

DD / MM / AAAA
NOMBRE DEL CONYUGE

NOMBRE COMPLETO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

ACTIVIDAD LUGAR DE TRABAJO TELEFONO

2.- DATOS DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE ACTIVIDAD

GIRO
COMERCIO SERVICIOS INDUSTRIA OTRO

DIRECCIÓN DEL NEGOCIO

CALLE No. EXT-No. INT COLONIA MUNICIPIO LOCALIDAD C.P.

CROQUIS DE UBICACIÓN
(SI ES EL MISMO DOMICILIO SOLO MARCAR UNO)

CROQUIS DOMICILIO CROQUIS NEGOCIO

(Anexar foto)

( ) PROPIO ( ) PROPIO
( ) RENTADO ( ) RENTADO
( ) DE FAMILIARES ( ) DE FAMILIARES
( ) MERCADO
 MICROCREDITOS FOSEEM

FONAES

NÚMERO DE EMPLEADOS ACTUALES

INFORMACIÓN FINANCIERA MENSUAL

INGRESOS (a)
VENTAS O ENTRADAS

EGRESOS (b)
GASTOS

GANANCIAS (a-b)

MONTO DEL APOYO SOLICITADO

PLAZO semanas

DESTINO DEL APOYO FINANCIERO

SOLICITANTE PERSONA QUE RECABA LA INFORMACIÓN Vo.Bo. FONDO MYPES INDEPENDENCIA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

FECHA DE ELABORACIÓN
DIA MES AÑO

OBSERVACIONES (PARA USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL QUE RECABA LA INFORMACIÓN)

3.- DICTAMEN DEL SUBCOMITE DE APOYO FINANCIERO Y RECUPERACIÓN

MONTO AUTORIZADO

APROBADO
SI ( ) NO ( )

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

USO EXCLUSIVO DEL FONDO

MUNICIPIO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TITULAR DOCUMENTO DOMICILIARIO
FOTOGRAFIA UNIDAD ADMINISTRATIVA
CLAVE DE STATUS PROGRAMA
GRADO DE ESTUDIO BENEFICIO
ACTIVIDAD LABORAL PERIODICIDAD

SITUACION LABORAL
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FONAES