Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 04 Nov 2021 17:41 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110487082
Nombre : NATALY FALLA VALDERRAMA Fecha Nacimiento : 24 Dic 1988
Dirección : CR 2A A NO 34 A 54 DEPARTAMENTAL Telefono :2652139
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3223858873 E-Mail : nfalla2@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS REMANSOS MD Nit : 809009066 Código : 2339
PSIQUIATRIA
Dirección : CR 4 B 33 49 Telefono : 2645717
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 May 2022
Diagnosticos :F31.7 Nap Anterior : 02339-2152318127
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11042021157605
Origen Servicio : Enfermedad Catastrófica No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902840200 1 INGRESO MODELO INTEGRAL DE PSIQUIATRIA

[PSICOLOGIA]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DivaRR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.