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AUTORIZACIÓN ODONTOLOGIA
No. Autorización 02064-2144932734 Fecha y Hora: 20 Sep 2021 07:37 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110487082
Nombre : NATALY FALLA VALDERRAMA Fecha Nacimiento : 24 Dic 1988
Dirección : CR 2A A NO 34 A 54 DEPARTAMENTAL Telefono :2652139
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3223858873 E-Mail : nfalla2@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS LA QUINTA Nit : 800003765 Código : 2064
Dirección : CR 5 25 52 Telefono : 2709777
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Mar 2022
Diagnosticos :Z01.2-K08.3-K02.1 Nap Anterior : 02066-2144796948
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09202021012691
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

2321010100 1 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA ( DOS SUPERFICIES)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Maria.NF Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES