FORMULARIO 2022

Información Previa
Agregar el lugar donde desea sacar su
cita QUITO
(Guayaquil/Quito):
Si no ha entregado su foto digital, enviar asistentegerenciaamerican@gmail.com
al
correo:
Información del aplicante
Nombres y apellidos completos: CHACON CAZORLA JEANETTE
PAULINA
Género: FEMENINO

Status (casado, soltero, divorciado, viudo, CASADA

unión libre, otro):
Fecha de nacimiento: 2 DE NOVIEMBRE DEL 1978

Ciudad de Nacimiento: AMBATO, HUACHI CHICO

Provincia: TUNGURAHUA

Nacionalidad: ECUATORIANA

¿Tiene o ha tenido otra nacionalidad

distinta? NO
¿Es usted residente permanente de un
país NO
que no sea su país de origen?
Cédula: 1713991063
¿Posee un número de seguro social EE. NO
UU?
¿Posee un número de identificación de NO
pago
de impuestos estadounidense?
Información Viaje

¿Hiciste planes de viaje específicos? NO

Ciudad de la cual planea salir de viaje QUITO

Información de compañeros de viaje
¿Hay otras personas que viajen con
usted? NO
¿Viaja como parte de un grupo?
NO
Información previa al viaje
¿Ha estado en los EE.UU.?
NO
¿Ha emitido una visa de EE.UU.?
NO
¿Se le ha negado una visa
estadounidense? NO
¿Ha presentado alguna vez una petición
de NO
Inmigrante a los EE. UU?
Información Dirección-Casa
Dirección completa (calles): MARCOS MONTALVO Y ALOSNSO
CASTILLO
Ciudad: AMBATO

Provincia: TUNGURAHUA

País: ECUADOR

Código Postal (Opcional):

Número telefónico actual: 0995967009

Número telefónico secundario (opcional): 0995050099

Número telefónico actual del trabajo: 2850611

Números telefónicos que se haya

usado en los últimos cinco años: 0995967009

Gmail actual: jeanettechacon93@yahoo.com

Correos electrónicos que se haya jeanettechacon1978@gmail.com

usados en los últimos cinco años:

Nombre de usuario de las redes sociales: Facebook: Jeanette Chacon

Instagram:

Twitter:

Si posee otra red social especifique

qué red social posee y coloque el NO
nombre de
usuario:
¿Usted desearía proporcionar
información sobre su presencia en
cualquier otro sitio web o aplicación que NO
haya utilizado en los últimos cinco años
para crear o compartir contenido (fotos,
vídeos, actualizaciones de
estado, etc.)?
Información de Pasaporte
¿Dónde fue emitido el pasaporte Ambato
(Cuidad)?
¿Se ha perdido su pasaporte o le
han robado? NO

Información/ Papa
Nombres y apellidos completos del papa: CHACON PILCO ALCIDES

Fecha de nacimiento: 9 DE FEBRERO DE 1947

¿Se encuentra su papa en Estados
Unidos? NO
Información /Mama
Nombres y apellidos completos de la CAZORLA LOZADA TERESA DE
mama JESÚS
Fecha de nacimiento 10 DE MARZO 1953
¿Se encuentra su mamá en Estados NO
Unidos?
¿Tiene parientes en los Estados
Unidos sin incluir a sus padres? NO

Información de la pareja (si posee)

Nombres y apellidos completos de la GUEVARA RIPALDA WILLIAM
pareja VICENTE
Fecha de nacimiento 07 DE FEBRERO DE 1973
¿Qué nacionalidad tiene su pareja?
ECUATORIANO
Cuidad de nacimiento: TUNGURAHUA, CEVALLOS
País de nacimiento: ECUADOR

Dirección del domicilio: Alonso Castillo, Marcos Montalvo

Información de trabajo /Educación actual
Ocupación Principal: ESTILISTA

Nombre del empleador o escuela: MINISTERIO DE EDUCACION Y

TRABAJO
Dirección: C. JOAQUIN LALAMA 625-583, AMBATO

Cuidad, estado, código postal: AMBATO

Número telefónico: 0995967001

País: ECUADOR

Fecha que empezó a trabajar/estudiar.

Especificar dd/mm/aa 20 / 02 / 2015

Ingreso Mensual en el caso de ser

empleado BASICO
¿Qué actividades realiza en su
trabajo?. Descripción MANICURISTA

Posee un certificado de trabajo que

pueda validar la información NO
mencionada con
anterioridad. SI/NO
Información de trabajo /Educación previa
¿Estaba usted empleado anteriormente?
Si NO
la respuesta es SÍ, completar la
siguiente información.
Nombre del empleador:
Dirección: AMBATO

Ciudad, provincia, código postal AMBATO, TUNGURAHUA.

País: ECUADOR

Número telefónico: 0958603262

Cargo o Título de trabajo que ejerció: ESTILISTA

Nombre y apellido de los supervisores

en el caso de tenerlos: NO

Fecha en que empezó a trabajar.

Especificar 10 / 05 / 2015
dd/mm/aa
Fecha que culminó el trabajo. Especificar
dd/mm/aa

Descripción de las actividades que

realizaba en su trabajo: MANICURE, PEDICURE,
MAQUILLADORA
Posee un certificado de trabajo que
pueda validar la información SI
mencionada con
anterioridad. SI/NO
Educación
¿Ha asistido a alguna institución
educativa de nivel secundario o
superior? Si la respuesta es SÍ, SI
completar la siguiente información.

Nombre de la Institución:
HISPANO AMERICA
Dirección: AVENIDA BOLIVARIANA

Ciudad, provincia, código postal

AMBATO, TUNGURAHUA
País:
ECUADOR
Curso de estudio: SECUNDARIO

Teléfono actual: 0995050099

Cargo o Título de trabajo que ejerció:
SI
Fecha que empezó a estudiar.
Especificar dd/mm/aa 01 / 12 / 2021

Fecha que culminó el estudio.

Especificar dd/mm/aa 20 / 02 / 2022
Información Adicional SI/NO
¿Pertenece a un clan o a una tribu? NO

¿Qué idiomas habla? ESPAÑOL

¿Ha viajado a algún país o región en

los últimos cinco años? Si la NO
respuesta es SÍ, liste los países a los
que ha viajado.
¿Ha pertenecido, contribuido o
trabajado para alguna organización NO
profesional, social o de beneficencia?

¿Tiene alguna habilidad o capacitación

especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, NO
biológica o química?

¿Alguna vez ha servido en el ejército? NO

¿Alguna vez ha servido, ha sido

miembro, unidad de autodefensa, grupo
rebelde, grupo guerrillero u organización NO
insurgente?

Nota: La información proporcionada por el cliente o postulante debe

ser real, ya que es verificable, comprobable por el organismo
competente. No mentir al ingresar la información solicitada.