PERMISO DE EXCAVACIÓN Y ZANJAS Vigencia: 12/04/19

FECHA: HORA: ÁREA

DESCRIPCIÓN Y UBICACIÓN DEL TRABAJO (ESPECIFICAR)

CLASIFICACIÓN DEL TERRENO

ROCA ESTABLE TIPO A TIPO B TIPO C

CLASIFICACIÓN REALIZADA POR:

NOMBRE FIRMA FECHA

TAMAÑO DE LA EXCAVACIÓN:

PROFUNDIDAD LARGO ANCHO

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD SI NO

Se necesita permiso de ingreso a espacio confinado

Se requiere talud y entibación adecuada (1metro de profundidad a mas)
Se ha hecho inspección para determinar el uso de talud y entibación.
Existe obstáculos como cimentaciones de concreto, madera, planchas metálicas, etc.
Verificación de tuberías enterradas
Se han revisado los planos.
Se cuenta con señalización, barricadas.
Se realizo inspección para determinar la proximidad a edificios, instalaciones, etc.
El suelo ha sido removido anteriormente
Condiciones de suelos cambiantes, en particular después de lluvia.
Existen accesos para ingresar y salir sin problemas.
Se utilizara excavadora.
El señalero está capacitado para comunicarse correctamente con el operador de la excavadora.
Si es turno de noche: ¿Se cuenta con iluminación adecuada?
ENCARGADO/RESPONSABLE DE LA EXCAVACIÓN:

NOMBRE FIRMA FECHA

JEFE DE SST OBRA ING.RESIDENTE Y/O JEFE DE PRODUCCIÓN

NOMBRE: Ing. Nancy Dávila Mego NOMBRE: Ing. José Odar Cornejo

FIRMA: FIRMA:

FECHA: FECHA: