F-10-SGSST-MAHUA E.I.R.L.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA PUESTOS DE TRABAJO, CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A LA FECHA : 03/07/2020
COVID-19, SEGÚN NIVEL DE RIESGO VERSIÓN :01
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 DATOS DEL EMPLEADOR NEGOCIOS Y SERVICIOS MAHUA E.I.R.L
Mza. Y10 LOTE. 10 A.H. SAN FRANCISCO (A ESPALDAS DE LA ANTENA DEL TABLAZO) - PAITA
RUC Nº: 20602280056
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Actividades de servicios personales y tercerizados FECHA: Nº TRABAJADORES: 74

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: DNI: ÁREA:

Trabajador DNI: Firma Cargo:

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE ENTREGA
MATERIAL / ENTREGA
Nº ENTREGA DEVOLUC. DEVOLUC. ENTREGA DEVOLUC. ENTREGA DEVOLUC. FIRMA
ENTREGADO FIRMA
FIRMA
FIRMA FIRMA
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
Cargo Firma:
Mascarilla
1 quirúrgica

respiradores
N95
2
quirúrgicos

Careta facial
3

Gafas de
4 protección

Guantes para
protección
5
biológica

Trajes para
protección
6
biológica

Bota para
protección
7 biológica

Responsable del registro