SECCION A: Tipos de Notificación

FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION

*80902259*
FOLIO 80902259 -107
1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar períodos anuales . Tipo de
2.- Término por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambiar tramo de edad notificación 1
3.- Situaciones Especiales 7.- Cambio en el número o modificación del tipo de beneficiario. Tipo
1 1. Titular
Folio
4.- Sustitución, adición o eliminación de empleador. 8.- Modificación de la cotización pactada. Cotizant
e
2. Beneficiario
Cotizante Suscripción 80902259 -107
Cambio situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de plan.
Cédula de Identidad E-Mail Celular
Autoriza 1. Si
SECCION B: Antecedentes del Cotizante 26.101.244 8 MIGUELGONZALEZGRUBER@GMAIL.COM 946796361 SMS 1 2. No

GONZALEZ GRUBER MIGUEL JOSE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

SANTA ELENA 2120 1309 946796361

Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector Teléfono

SAN JOAQUIN SANTIAGO 13

Comuna Ciudad Casilla Correo Región
1. Soltero D Dependiente
Document. 2 1. Domicilio
2. Casilla
Fecha
Nacimiento 06-06-1984 Sexo M M. Masculino
F. Femenino
Estado
Civil 1 2. Casado Tipo
Trabajador
D I Independiente Cambio
Dirección / Fono 1
1. Si
2. No
3. Viudo P Pensionado
4. Divorciado V Voluntario

Total
PLAN VITAL S. A. 26 CRUZ BLANCA S.A. 78 Beneficiarios 1
Nombre AFP o Institución Previsional Código Institución de Salud anterior Código N° de Matrícula (Pensionados)

NOMINA DE CARGAS
Código Código Cédula de Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha Nacimiento Sexo Tipo Código
Carga Movimiento Identidad Dia Mes Año Carga Relación

Código Movimiento : 01 Agrega 02 Elimina 03 Modifica Código Relación : 01 Cónyuge 02 Padre 03 Madre 04 Hijo(a) 05 Otros 06 Conyuge Civil

Tipo de Carga : 01 Carga Legal 02 Carga Médica

Sucursal 9 RUT. 84.361.600 3 Centro de Costo 1

SECCION C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada de pago de las cotizaciones

METALURGICA FAT LIMITADA 2223555100

Nombre o Razón Social Teléfono

CAMINO NOVICIADO PARC 3 0

Calle Número Depto./Oficina Block Piso Villa, Población o Sector
Cambio de S. Sustituye
PUDAHUEL SANTIAGO 13 Dirección / 2 1.- Si
2.- No 1 A. Adiciona
Fono E. Elimina
Comuna Ciudad Región N° Entidades encargadas Modificación
del pago de cotiz.

CORRESPONDENCIA SANDRA VIDAL VASQUEZ E.I.

SECCION D: Antecendentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)

UF $ % RUN Afiliado Asociado a la Compensación
TOTAL COTIZACION PACTADA 3,665 0 0
RUT (S) Otros Empleadores Asociados al Pago de la Cotización
COMPENSACION POSITIVA + 0,000 0 0
COMPENSACION NEGATIVA - 0,000 0 0
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 0,000 0 0
Renta Imponible
COTIZACION TOTAL A PAGAR Cotización a descontar a
Por Empleador Cotizante o Entidad Encargada del 3,665 0 0 1.581.985 partir de Remun/Pensión de 03 2022 Anualidad 2
Pago de Pensión
Mes Año

Traspaso 1. Si Inicio de vigencia

DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA Excedentes 1 2. No de Beneficio (Mes incluído) 04 2022
Precio Base Fun Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad) Equivalencia Precio Mes Año
UF $ Plan en Pesos
I. Individual
Renuncia
2,36 x 1,30 = 3,070 0 96.825 Excedentes 2
1. Si
2. No Tipo de Plan I M. Matrimonial
C. Colectivo
O. Otros grupales
Precio GES + 0,595 0
Precio CAEC + 0,00 0
Precio Beneficio Adicional + 0,000 0
Nombre del Plan EASY PLAN 21 12A
Aporte Adicional + 0,00 0 Código del Plan 13-EP12A-21
TOTAL COTIZACION PACTADA = 3,665 0 Arancel Asociado
392
al Plan

SECCION E: De la Isapre
SANTIAGO 9 994 15856 Cantidad Beneficios 1. Si Para 1. Si

Sucursal Folio Cónyuge

Adicionales 3 Preexistencias 2 2. No Notificar 1 2. No
Nombre de la Sucursal Oficina Código
Habilitado Isapre
Código Convenio
Colectivo
Sucursal Rut Empleador Anterior Centro Costo

NOMBRE: constanza solange leon arias

NOMBRE: MIGUEL JOSE GONZALEZ GRUBER
RUT: 16088138-0
RUT: 26101244-8
Fecha: 28/02/2022 17:57
Fecha: 28/02/2022 17:55:56
IP: 172.22.8.52
IP: 172.22.8.52
TOKEN:
TOKEN:
9D185525B8599A3E015435B9119D6581
9D185525B8599A3E4D3CC79BAA302527
Firma Cotizante Firma Agente de Ventas Firma Habilitado Empleador, A.F.P. o Inst. Previsional
Firma Habilitado Isapre Declaro que los antecedentes de este documento
Documento electrónico firmado con huella digital corresponden a los registrados en la empresa
 ANEXO 3

Sección A: Constancia de Entrega de Documentos Contractuales

Con fecha , entre Don: MIGUEL JOSE GONZALEZ GRUBER y la Isapre CONSALUD S.A. representado por constanza leon arias se ha celebrado un contrato de
salud previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluídos, así como la forma, modalidad y condiciones para el otorgamiento conforme
a lo establecidoen el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL Nº 1 de 2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.

Son parte integrante del Contrato de Salud los documentos que a continuación se individualizan y respecto de los cuales se deja constancia a través de este
documento, de su entrega y medio por el cual ésta se efectuó.

A. 1.- Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:

1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud.

2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas .
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo de Isapres.
4.- Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud .
5.- Condiciones Generales de Complementos suscritos.

Tarje el casillero que corresponda : CD Papel E-Mail  Escriba su E-Mail : MIGUELGONZALEZGRUBER@GMAIL.COM

Las "Condiciones Tipo" se encuentra disponible para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentra en la página web de la Isapre y en la
página web de la Superintendencia de Salud.

A. 2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto:
NOMBRE: MIGUEL JOSE GONZALEZ GRUBER
RUT: 26101244-8
6.- Plan de Salud
 Fecha: 28/02/2022 17:55:56
7.- Selección de Prestaciones Valorizadas del Plan  IP: 172.22.8.52
TOKEN:
8.- Formulario Único de Notificación (FUN)

9D185525B8599A3E4D3CC79BAA302527
9.- Declaración de Salud

FIRMA COTIZANTE

NOTA IMPORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia sólo si recibió los documentos contractuales de acuerdo la forma elegida por Ud.

Sección B: Constancia de Impedimento de Notificación del FUN

CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACION

A) RECHAZADO POR EL EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO :

FECHA DE LA NOTIFICACIÓN :

Sección C: Notas Explicativas del llenado del FUN

a) Precio Base Plan: Es el espacio asignado por la Isapre a cada Plan de Salud Complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del Plan
de Salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de Salud Complementario y se obtiene de la multiplicación
del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotizaci{on legal de
salud, se deber{a indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explicitas de Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Precio que la Isapre cobra por la Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas al afiliado y sus beneficiarios. Este campo sólo deberá
completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los Beneficios Adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES,
el precio CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo
anterior cuando los precios asignados al GES y CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud
complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el afiliado asociado a la compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del afiliado asociado a la compensación para financiar la cotización
pactada.
j) Cotización Otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este
valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de pensión, Cotizante Independiente o
Cotizante Voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización
pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está
recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total podrá
combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).
l) RUN Afiliado Asociado a compensación: Se debe indicar el RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que compensa la
cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT Otro Empleador Asociado al Pago de la Cotización Pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el
Afiliado.