Práctica de Parto Saludable #4:

Evita las Intervenciones a Menos que

Sean Médicamente Necesarias
Judith A. Lothian, PhD, RN, LCCE, FACCE, FAAN

RESUMEN

La atención de maternidad en los Estados Unidos sigue siendo intensiva en intervenciones. El uso rutinario de fluidos
intravenosos, restricciones para comer y beber, monitoreo fetal electrónico continuo, analgesia epidural y aceleración
del trabajo de parto caracterizan a la mayoría de los nacimientos en los EE. UU. El uso de la episiotomía ha disminuido,
pero sigue siendo más alta de lo que debería ser. Estas intervenciones alteran la fisiología normal del trabajo de parto y
el nacimiento y restringen la capacidad de las mujeres para manejar el trabajo de parto. El resultado es una cascada de
intervenciones que aumentan el riesgo, incluido el riesgo de cesárea, para mujeres y bebés. Este artículo describe el uso
y el efecto de las intervenciones de rutina en el proceso fisiológico del trabajo de parto y el nacimiento e identifica las
consecuencias no deseadas que resultan del uso rutinario de estas intervenciones en el trabajo de parto y el nacimiento.

The Journal of Perinatal Education, 28(2), 94–103, http://dx.doi.org/10.1891/1058-1243.28.2.94

Palabras clave: intravenosas, fluidos durante el trabajo de parto, restricciones de comida y bebida en el trabajo de parto,
monitoreo fetal electrónico, aceleración del parto, analgesia epidural, episiotomía, cascada de intervencions, cesárea,
cuidados óptimos, parto fisiológico.

INTRODUCCIÓN
La atención de maternidad en los Estados Unidos sigue siendo intensiva en intervenciones a pesar de la evidencia
sustancial de que el uso rutinario de la intervención sin indicación médica aumenta el riesgo para las madres y los bebés.
Escuchar a las Madres III (Declercq, Sakala, Corry, Applebaum y Herrlich, 2013), la encuesta nacional más reciente sobre
las experiencias del embarazo, parto y posparto de las mujeres, informa que para las que dieron a luz de junio de 2011
a junio de 2012, el 89% de ellas tuvo monitorización fetal electrónica (MEF) (66% de forma continua), el 62% recibió
fluidos intravenosos, el 79% experimentó restricciones para comer y el 60% restricciones para beber durante el trabajo de
parto. El sesenta y siete por ciento de las mujeres que dieron a luz por vía vaginal recibieron analgesia epidural durante
el trabajo de parto y el 31% recibió oxitocina para acelerar sus partos. Al veinte por ciento de las mujeres les rompieron
las membranas artificialmente. El siete por ciento de las mujeres se sometió a una episiotomía y el 31% tuvo cesárea. El
uso excesivo de cada una de estas intervenciones, en lugar de disminuir el riesgo de problemas en el trabajo de parto y el
nacimiento, en realidad aumenta las complicaciones para las mujeres y sus bebés.
El alto uso de estas intervenciones refleja una filosofía de atención de maternidad en todo el sistema de que se
esperan problemas. Existe un creciente cuerpo de investigación que sugiere que el uso rutinario de cada una de estas
intervenciones en lugar de disminuir el riesgo de problemas durante el trabajo de parto y el parto, en realidad aumenta
las complicaciones tanto para las mujeres como para sus bebés.
En respuesta, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publicó dos documentos de posición
que proponen estrategias basadas en evidencia para reducir la tasa de cesáreas y limitar las intervenciones en el trabajo de
parto y el parto (2014, 2019). En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó: Atención Intraparto para una
Experiencia Positiva del Parto. En 2018, Childbirth Connection y la Asociación Nacional para Mujeres y Niños publicaron
el Plano para el avance de la atención de maternidad de alta calidad a través del parto fisiológico. Las tres publicaciones
apoyan firmemente la fisiología del trabajo de parto y el nacimiento y la importancia de no interferir en ese proceso sin
una indicación médica clara.

301 Módulo III: Artículos

En la última década, la tasa de mortalidad materna ha aumentado y la tasa de cesáreas sigue siendo
extremadamente alta. Ambas estadísticas son motivo de alarma.

El próposito de este artículo es el de revisar la literatura relacionada con la base de la evidencia y los resultados
asociados con las intervenciones realizadas rutinariamente en el trabajo de parto y el nacimiento en los Estados Unidos.
los hallazgos construyen el caso del valor de los cuidados de maternidad que evitan el uso de interrvenciones de rutina.

FISIOLOGÍA NORMAL DEL TRABAJO DE PARTO Y EL NACIMIENTO

El proceso fisiológico del trabajo de parto y el parto es impulsado en gran medida por las hormonas y la orquestación
hormonal del proceso puede interrumpirse fácilmente. Buckley (2015) proporciona una revisión sistemática fundamental
de esta compleja interacción de hormonas que preparan el cuerpo para el nacimiento y luego orquestan el proceso del
parto. En las últimas semanas del embarazo, el cuello uterino bajo la influencia de cantidades crecientes de oxitocina y
prolactina se ablanda y puede comenzar a borrarse y dilatarse. El útero se vuelve cada vez más sensible a la oxitocina.
Esta preparación es fundamental para que el trabajo de parto progrese de manera óptima.
Durante el trabajo de parto, cantidades crecientes de oxitocina aumentan tanto la fuerza como la eficiencia de
las contracciones. Las contracciones cada vez más fuertes provocan niveles de dolor cada vez más altos. A medida
que las mujeres manejan las contracciones cada vez más dolorosas se liberan cantidades crecientes de oxitocina Si se
quita el dolor (por ejemplo, con una epidural), los niveles de oxitocina disminuyen y las contracciones disminuyen en
cantidad y son menos efectivas. Frecuentemente es necesaria la aceleración con oxitocina para mantener al trabajo de
parto progresando. Sin embargo si la mujer puede manejar las cada vez más dolorosas contracciones, éstas se vuelven
más fuertes y efectivas. En algún punto, cuando los niveles de oxitocina están altos se liberan las endorfinas. Las
endorfinas producen un estado intuitivo parecido al sueño y el nivel de percepción del dolor disminuye. Esto hace que
las contracciones puedan manejarse más fácilmente. A veces las endorfinas son llamadas "el narcótico de la naturaleza.
Si la mujer requiere una epidural y acceleración con oxitocina, ella no experimenta esta libración de endorfinas porque
la oxitocina exógena no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Las catecolaminas, las hormonas de estrés se liberan si la madre se siente temerosa o si no se siente segura y protegida.
Al comienzo del trabajo de parto, los niveles altos de catecolaminas pueden retrasar o incluso detener el trabajo de parto.
Sin embargo, al final del trabajo de parto, hay un aumento natural de catecolaminas que facilita el nacimiento rápido
del bebé, incluso en una madre cansada. Si el proceso fisiológico natural del trabajo de parto y el nacimiento no se ha
interrumpido, tanto la madre como el bebé tienen grandes cantidades de oxitocina y catecolaminas circulantes al nacer.
El efecto es una madre y un bebé alertas y ansiosos listos para amarse en modo tranquilo y comenzar a amamantar.
El cuidado óptimo en el parto es un cuidado que facilita en lugar de perturbar la fisiología normal. Existe evidencia
de investigación sustancial para cinco prácticas de parto que facilitan el proceso fisiológico: dejar que el parto comience
por sí solo (para que la madre y el bebé estén listos para el parto); libertad de movimiento (para ayudar a las mujeres a
manejar el dolor, para proteger el canal del parto y al bebé durante la rotación y el descenso del bebé); apoyo durante el
trabajo de parto (para disminuir el miedo, mejorar la relajación emocional y física y proporcionar privacidad); pujos y
partos espontáneos en posición erguida (para facilitar la rotación y el descenso del bebé); y mantener juntos a la madre y
al bebé (para facilitar la transición del bebé a la vida extrauterina, la lactancia materna y la separación placentaria) (Goer
y Romano, 2012; OMS, 2018). Estos hallazgos se resumen en artículos sobre prácticas para partos saludables de Amis
(2019), Crenshaw (2019), Curl (2019), Green y Hotelling (2019) y Ondeck (2019).
Las intervenciones de rutina tienen el potencial de interferir con los procesos fisiológicos en cada punto del trabajo
de parto y del nacimiento, lo que lleva a una cascada de otras intervenciones y, en última instancia, aumentan el riesgo
para las madres y los bebés. Debido a esto, la atención óptima incluye evitar las intervenciones rutinarias a menos de que
haya una indicación médica clara - Cuarta Práctica para el Parto Saludable.

INTERVENCIONES DE RUTINA
Restricciones para comer y beber
Listening to Mothers III informó que, en los Estados Unidos, al 79% de las mujeres se les prohibió comer y al 60% se les
prohibió beber durante el trabajo de parto. Las restricciones para comer y beber durante el trabajo de parto se basaron
en las observaciones de Mendelson en la década de 1940. Mendelson observó que durante la anestesia general había un
mayor riesgo de vómitos y aspiración del contenido del estómago hacia los pulmones, lo que conducía a una enfermedad
pulmonar grave o la muerte. La anestesia obstétrica ha cambiado drásticamente desde la década de 1940. La anestesia
general rara vez se usa, hay un mayor uso de anestesia regional y, a diferencia de la época de Mendelson, la vía aérea

302 Módulo III: Artículos

Las intervenciones de rutina tienen el potencial de interferir con los procesos fisiológicos en cada
punto del trabajo de parto y el nacimiento

está protegida durante la anestesia general, lo que reduce el riesgo de aspiración. También es importante saber que el
estómago nunca está vacío y que el ayuno no garantiza un contenido estomacal menos ácido, por lo que restringir la
ingesta no logra el resultado deseado de un estómago vacío. Con los avances en la administración de anestesia, parece
lógico que ya no sea necesario restringir la comida y la bebida durante el trabajo de parto. Además, el ayuno durante el
trabajo de parto es desagradable y dificulta que las mujeres satisfagan las demandas del trabajo de parto y puede causar
trabajos de parto más largos y dolorosos (Singata et al., 2013).
Singata y col. (2013) realizaron la revisión sistemática Cochrane sobre comer y beber durante el trabajo de parto. La
revisión consideró los estudios de cualquier restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto en comparación
con la posibilidad de comer y beber. Se revisaron cinco estudios en los que participaron 3,130 mujeres. La mayoría de
los estudios habían analizado alimentos específicos recomendados, aunque un estudio permitió a las mujeres elegir lo
que deseaban comer y beber. No hubo beneficios ni daños asociados con la restricción. No se identificaron estudios
que analizaran a las mujeres que tenían un alto riesgo de necesitar anestesia. Basado en los hallazgos, la recomendación
Cochrane es que las mujeres deben poder comer o beber lo que quieran durante el trabajo de parto. La revisión de Goer y
Romano (2012) de la literatura de investigación llegó a la misma conclusión. La Organización Mundial de la Salud (1996)
y el Colegio Americano de Enfermeras Parteras (2008) recomiendan que las mujeres coman y beban durante el trabajo de
parto. Sin embargo, a pesar de la evidencia, la Sociedad Estadounidense de Anestesia (2007) y el Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG; 2009a) continúan recomendando que el consumo oral para mujeres de bajo riesgo
se restrinja a líquidos claros.

Fluidos Intravenosos
Dawood, Dowswell y Quenby (2013) realizaron una revisión sistemática Cochrane del efecto de la administración con
intravenosa en la duración del trabajo de parto. También señalan como antecedentes que casi no hay riesgo de aspiración
cuando se administra anestesia general en la actualidad. Y dado que no hay evidencia clara de daños asociados con la
ingesta oral durante el trabajo de parto, la práctica de restringir la ingesta de alimentos y bebidas durante el trabajo de
parto debe abandonarse; y en lugar de la administración rutinaria de fluidos intravenosos, solo deben administrarse
por razones clínicas o si las mujeres se ponen cetósicas. También señalan la posible morbilidad materna y neonatal que
puede surgir de la administración innecesaria de fluidos intravenosos, incluida la gran pérdida de peso de los bebés
cuyas madres recibieron fluidos intravenosos durante el trabajo de parto (Chantry, Nonnesen-Rivers, Peerson, Cohen y
Dewey, 2011).
Los hallazgos de la revisión sistemática no proporcionaron evidencia de que el uso de fluidos intravenosos afectara
la duración del trabajo de parto y no proporcionaron evidencia para recomendar su uso rutinario durante el trabajo
de parto.
La revisión de Goer y Romano incluye estudios que sugieren que los fluidos intravenosos durante el trabajo de
parto pueden causar una sobrecarga sintomática de líquidos que puede disminuir la contractilidad uterina. También
hay evidencia de que el líquido intravenoso que contiene glucosa, a menos que se administre lentamente, puede causar
hiperglucemia en la madre y el feto e hipoglucemia en el recién nacido (Goer y Romano, 2012). También existe alguna
evidencia de que el edema mamario causado por el exceso de líquidos durante el trabajo de parto puede afectar la
lactancia.
No hay base de evidencia para el uso rutinario de fluidos intravenosos durante el trabajo de parto y parece haber
algún riesgo asociado con esta práctica. La OMS (2018), la ACNM (2016) y ACOG (2019) no recomiendan el uso
rutinario de fluidos intravenosos en mujeres sanas de bajo riesgo.

Monitoreo Electrónico Fetal (MEF)

El MEF fue presentado y se promocionó como una forma de disminuir la parálisis cerebral y la mortalidad perinatal.
Aunque no hubo investigaciones que respalden su valor, rápidamente se convirtió en un estándar de práctica. Antes de
ese momento, se evaluó la frecuencia cardíaca fetal mediante auscultación intermitente con un estetoscopio. Hoy en día,
la auscultación intermitente se realiza con mayor frecuencia mediante ecografía con Doppler. Listening to Mothers II
(Escuchar a las madres II, informó que al 89% de las mujeres se les evaluó la frecuencia cardíaca fetal con MEF y al 66%
de las mujeres se les realizó un MEF continuo. Solo al 11% de las mujeres se les monitoreó la frecuencia cardíaca fetal
con auscultación intermitente (Declercq et al., 2013).

303 Módulo III: Artículos

 Los ensayos controlados aleatorios que datan de finales de la década de 1970 no han encontrado de manera consistente
diferencias en los resultados del lactante, pero sí una mayor morbilidad materna relacionada con un aumento de cesáreas
en el grupo de MEF en comparación con la auscultación intermitente. Más recientemente, Alfirevic, Devane y Gyte
(2013) llevaron a cabo una revisión sistemática de 13 ensayos controlados aleatorios que compararon los resultados
neonatales y maternos en mujeres con MEF continuo o auscultación intermitente durante el trabajo de parto. Los ensayos
incluyeron 37,715 mujeres. No hubo diferencia en la mortalidad perinatal o la parálisis cerebral, pero las mujeres que
fueron monitoreadas continuamente con MEF tuvieron más probabilidades de tener cesárea o un parto instrumental.
Las convulsiones neonatales fueron menores en los bebés expuestos a altas dosis de oxitocina en los grupos de MEF en
comparación con los bebés expuestos a altas dosis de oxitocina en los grupos de auscultación intermitente.
Goer y Romano (2012) en su revisión también identifican una mayor probabilidad de cesárea y parto vaginal
instrumental y su incapacidad para reducir la incidencia de parálisis cerebral. La revisión también identificó que la
tira de prueba en admisión (uso rutinario de MEF continuo durante un tiempo limitado) aumenta las intervenciones
sin mejorar los resultados neonatales. El MEF interrumpe la fisiología normal del trabajo de parto al restringir el
movimiento y potencialmente interferir con el apoyo adecuado para el trabajo de parto mientras el personal médico y la
familia observan el monitor. Ciertamente limita el acceso de las mujeres a medidas de confort como duchas, bañeras y
pelotas para parto y en última instancia puede aumentar la probabilidad de que se necesite analgesia epidural y de tener
una nueva cascada de intervenciones.
El aumento de la tasa de cesáreas probablemente se deba, en parte, a problemas de interpretación. La ACOG y SMFM
(2014) en Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery, o Prevención segura de la cesárea primaria, señalan que las
desaceleraciones variables recurrentes parecen ser una respuesta fisiológica a las compresiones repetitivas del cordón
umbilical y no son patológicas. Este es un cambio marcado en el pensamiento médico. El documento proporciona una
discusión a profundidad de los patrones de frecuencia cardíaca fetal y las intervenciones distintas de la cesárea para
tratar esto clínicamente. La ACOG, en su actualización de 2019 sobre la limitación de las intervenciones en el trabajo de
parto, recomienda el uso de auscultación intermitente en lugar de MEF para mujeres de bajo riesgo como el estándar de
atención preferido.
Sigue habiendo discusión en la literatura que expresa preocupación por el fracaso de los obstetras en abandonar
el uso rutinario de MEF. Sartwelle (2012) en el Journal of Legal Medicine dijo lo siguiente sobre el MEF: A pesar de su
ubicuidad y aceptación en la práctica clínica obstétrica diaria, existen y siempre ha habido algunos secretos importantes
y esotéricos del MEF: su base científica es débil; la fiabilidad interobservador /intraobservador es baja; la predicción de
falsos positivos de la tasa de sufrimiento fetal es superior al 99%; ha aumentado sustancialmente el índice de cesáreas con
la consiguiente mortalidad y morbilidad; y fracasó completamente en su promesa inicial declarada: reducir a la mitad la
incidencia de parálisis cerebral (CP, de retraso mental (MR) y mortalidad perinatal. Cualquier otro procedimiento médico
con un pedigrí tan pésimo habría seguido el camino del sangrado de los barberos medievales. (Sartwelle, 2012, pág.313)
Los obstetras continúan preocupados por los litigios si no usan EFM, pero Lent (1999) en Stanford Law Review
demuestra que, en lugar de proteger a los obstetras de los litigios, tener el registro permanente de EFM puede aumentar
el riesgo debido a problemas de interpretación. Ella continúa señalando que la gran cantidad de literatura que apoya
el uso de auscultación intermitente en lugar de EFM debería obligar a los tribunales a considerar, como mínimo, la
auscultación intermitente como igualmente aceptable.
El último boletín de prácticas de ACOG sobre monitorización fetal (2019) señala que, dado que los datos disponibles
no muestran ningún beneficio de la MEF sobre la auscultación intermitente para mujeres sanas sin complicaciones,
recomiendan la auscultación intermitente como el estándar de atención para mujeres sin complicaciones como hace la
OMS (2018). La Asociación de Enfermería de Salud, Obstetricia y Neonatal de la Mujer (2008) recomienda la auscultación
intermitente en lugar del MEF continuo para mujeres sanas sin complicaciones. A pesar de estas recomendaciones, y a
pesar de la evidencia clara y convincente de que el MEF no tiene beneficios y aumenta el riesgo para las mujeres, el MEF
sigue siendo un estándar en atención.
La atención óptima debe incluir la auscultación intermitente para mujeres de bajo riesgo. No deben hacerse pruebas
de tiras reactivas en la admisión. Si hubiera una indicación médica para el MEF, debe utilizarse telemetría para permitir
la movilidad.

Analgesia / Anestesia Epidural

Las anestesias epidurales proporcionan excelente alivio del dolor pero interrumpen la fisiología del trabajo de parto de
varias formas. Al no haber dolor los niveles de oxitocina disminuyen drásticamente y las mujeres requieren oxitocina
intravenosa para continuar con el proceso del parto. La oxitocina no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que las
mujeres con analgesia epidural no obtienen una liberación de endorfinas y la consecuente disminución de la percepción
del dolor que viene con altos niveles de endorfinas. Además, la relajación de los músculos pélvicos dificulta la rotación y
el descenso del bebé. Como resultado, existe un mayor riesgo de una serie de complicaciones no deseadas.

304 Módulo III: Artículos

Proporcionar una amplia variedad de medidas de confort y alivio del dolor, que incluyen bañeras,
duchas, movimiento sin restricciones y apoyo durante el trabajo de parto, ayuda a las mujeres a
manejar el trabajo de parto sin necesidad de analgesia epidural (Colegio Estadounidense de Obstetras
y Ginecólogos, 2019).

La revisión sistemática Cochrane sobre la analgesia epidural versus la no epidural o sin analgesia para el manejo del
dolor durante el trabajo de parto (Anim-Somuah, Smyth, Cyna y Cuthbert, 2018) confirmó que las anestesias epidurales
alivian el dolor del parto mejor que otros tipos de analgésicos, pero llevan a un mayor uso de manejo instrumental
para ayudar en el parto. Los índices de cesáreas no difirieron en general, aunque hubo más cesáreas por sufrimiento
fetal en el grupo de las epidurales. Las mujeres que usaron epidurales tuvieron más probabilidades de tener un parto
más prolongado (segunda etapa del trabajo de parto), necesitaron que sus contracciones del trabajo de parto fueran
estimuladas con oxitocina, experimentaron una presión arterial muy baja, no pudieron moverse durante un tiempo
después del parto (motor bloqueo), tuvieron problemas de retención de líquidos y experimentaron fiebre intraparto.
La revisión sistemática de Goer y Romano (2012) de la investigación también encontró que la analgesia epidural
disminuyó la probabilidad de un parto vaginal espontáneo. Además, encontraron que la administración epidural
temprana parece aumentar el riesgo de mala posición persistente del bebé, y esto podría aumentar la cesárea y el parto
vaginal instrumental. Las epidurales también aumentaron el riesgo de fiebre materna, que tiene consecuencias directas e
indirectas, incluida la separación de la madre y el bebé y la admisión del bebé en la sala de cuidados intensivos neonatales
para su evaluación. Las epidurales también aumentan el riesgo de problemas tempranos de lactancia. “El fentanilo parece
ser el culpable” (Goer & Romano, 2012, p. 286). La demora en pujar parece disminuir las tasas de partos vaginales
instrumentales, aunque siguen siendo altas, y la demora en pujar parece no tener ningún efecto sobre la tasa de cesáreas.
La posición erguida en la segunda etapa puede disminuir tanto los partos instrumentales como las cesáreas.
En muchos hospitales, la única opción que tienen las mujeres para aliviar el dolor es la anestesia epidural. Una
vez que se inicia una epidural, hay una cascada de intervenciones adicionales: fluidos intravenosos, MEF continuo
y restricciones de movimiento. Proporcionar una amplia variedad de medidas de alivio y confort para el dolor, que
incluyen bañeras, duchas, movimiento sin restricciones y apoyo durante el trabajo de parto, ayuda a las mujeres a manejar
el trabajo de parto sin necesidad de analgesia epidural (ACOG, 2019). La disponibilidad y el uso de medidas de confort
no farmacológicas permiten retrasar la administración de la epidural hasta que el trabajo de parto esté bien establecido.
Retrasar la epidural hasta el trabajo de parto activo (6 cm) puede disminuir el riesgo de presentación occipito-posterior
y de fiebre epidural. Con base en la evidencia disponible, si se requiere, sólo se recomiendan dosis bajas de anestésicos
epidurales. Las posiciones de costado y erguida pueden reducir el riesgo de parto instrumental.

Aceleración
El trabajo de parto puede llevar, y con frecuencia lo hace, mucho tiempo. Es probable que las mujeres, especialmente
las que ingresan en hospitales al comienzo del trabajo de parto, se sientan presionadas para pasar rápidamente a través
del trabajo de parto. Hasta hace poco, la definición de distocia no reflejaba una comprensión de cuánto tiempo puede
llevar el trabajo de parto espontáneo. La sorprendente alta tasa de cesáreas en los Estados Unidos llevó a la ACOG y a la
Sociedad de Medicina Materno Fetal a realizar una revisión sistemática de la investigación en un esfuerzo por desarrollar
pautas que pudieran reducir la tasa de cesáreas primarias (2014). Su revisión de la investigación y las recomendaciones
basadas en esos hallazgos tienen el potencial de disminuir la incidencia de la estimulación del trabajo de parto (y la
inducción del trabajo de parto) y al mismo tiempo disminuir el índice de cesáreas.
Las recomendaciones más importantes se relacionan con la curva del trabajo de parto. La declaración conjunta
recomienda que los datos del Consorcio sobre Trabajo de parto Seguro en lugar de los estándares de Friedman deberían
informar sobre al manejo del trabajo de parto. El trabajo de parto lento pero progresivo en la primera etapa del trabajo
de parto no debe ser una indicación para cesárea o para aceleración médica. Con algunas excepciones, una fase latente
prolongada (más de 20 horas en una madre primeriza y más de 14 horas en mujeres multíparas) no debería ser una
indicación de cesárea. Mientras la madre y el bebé estén bien, la dilatación cervical de 6 cm debe ser el umbral para la
fase activa del trabajo de parto. La detención de la fase activa se define como mujeres con una dilatación de 6 cm o más
con rotura de membranas y que no progresan a pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada, o al menos 6 horas de
administración de oxitocina con actividad uterina inadecuada y sin cambios cervicales. El informe también identifica la
importancia del apoyo durante el trabajo de parto y menciona específicamente el efecto de las doulas en los resultados
del parto, incluidos los índices de cesáreas). Su revisión de la investigación y las recomendaciones basadas en esos
hallazgos tienen el potencial de disminuir la incidencia de la estimulación del trabajo de parto.

305 Módulo III: Artículos

Existe la evidencia creciente de que las parteras tienen más probabilidades de brindar una atención
óptima que incluya todas las seis prácticas para Partos Saludables incluyendo evitar intervenciones a
menos de que estén médicamente indicadas.

El apoyo continuo durante el trabajo de parto, incluido el apoyo proporcionado por las doulas, es una de las formas
más efectivas de disminuir la tasa de cesáreas. Los autores señalan que este recurso probablemente esté subutilizado.
Es probable que veamos una disminución en la aceleración del trabajo de parto según estas pautas, aunque también
es probable que el cambio lleve algún tiempo.
Las intervenciones médicas que se usan típicamente para acelerar un trabajo de parto lento son la amniotomía, la
oxitocina o ambas. Hay una serie de revisiones sistemáticas sobre ambas intervenciones.
La Amniotomía ha sido una práctica estándar y en algunos hospitales se realiza de forma rutinaria en todas las
mujeres. En los Estados Unidos, el 20% de las mujeres informan haber sufrido rotura de membranas (Declercq et al.,
2013); aunque ese número puede estar subestimado porque muchas veces las mujeres no saben que se les ha realizado
una amniotomía. Hay una serie de riesgos graves, aunque raros, asociados con la amniotomía, incluyendo problemas
con el cordón umbilical y la frecuencia cardíaca fetal. Además una vez que hay ruptura de membranas hay un creciente
riesgo de infección.
La amniotomía también aumenta el riesgo de posiciones fetales occipitoposteriores persistentes. (Goer & Romano
2012) Una revisión sistemática de Cochrane (Smyth, Markham y Dowswell, 2013) evaluó el uso de la amniotomía en
todos los trabajos de parto que comenzaron espontáneamente. Hubo 15 estudios identificados que involucraron a 5,583
mujeres. La evidencia no mostró ninguna disminución de tiempo en la primera etapa del trabajo de parto y si mostró
un posible aumento de cesáreas.
Podría haber una segunda etapa más corta en madres primerizas. Los investigadores concluyen que la amiotomía
de rutina no se recomienda como parte del manejo y el cuidado estándar del trabajo de parto. La evidencia no apoya la
ruptura de membranas en el trabajo de parto. espontáneo progresando normalmente o aunque los trabajos de parto sean
prolonlongados. Goer & Romano (2012) al revisar la investigación concluyen que la amniotomía temprana de rutina
posiblemente aumente la probabiliddad de cesárea y no debe hacerse rutinariamente. Al treinta por ciento de las mujeres
en los EE. UU. se les estimula el parto con oxitocina exógena (Declerq et al., 2013) La amiotomía con oxitocina exógena
no va sin riesgo. Interrumpe la fisiología normal del trabajo de parto. Como la oxitocina exógena no atraviesa la barrera
hematoencefálica no hay liberación de endorfinas. Las contracciones más fuertes y más duras son difíciles de manejar
para la madre y ejercen presión adicional sobre el músculo uterino. Para controlar las contracciones muy fuertes, a
menudo se administra analgesia epidural tan pronto como se inicia la oxitocina. La analgesia epidural interfiere a su
manera con la fisiología del nacimiento y agrega riesgos adicionales para la madre y el bebé.
El manejo activo del trabajo de parto incluye la ruptura de membranas y luego la administración de oxitocina para
estimular el trabajo de parto.. Brown, Paranjothy, Dowswell and Thomas (2008) en su revisión sistemática que evalúa el
manejo activo para reducir la cesárea en mujeres de bajo riesgo encontró una modesta disminución de cesáreas en tres
mujeres que recibieron amniotomía y oxitocina si sus trabajos de parto se retrasaron.
Una revisión sistemática de Cochrane mas reciente (Wei et al., 2013) del manejo activo del trabajo de parto incluyó
14 pruebas y 8,033 mujres y otra vez esta revisión mostró una modesta reducción en el índice de cesáreas comparado con
el manejo expectante.los investigadores señalan que las pruebas no mostraron suficiente evidencia relacionada con los
resultados de la hiperestimulación uterina o problemas de la frecuencia cardíaca fetal) morbilidades o de la satisfacción
de las mujeres con la experiencia. También señalan que el apoyo profesional continuo, el movimiento y el cambio de
posiciones, ambas prácticas de cuidados que pueden estimular un trabajo de parto muy lento, fueron limitadas en los
grupos de control. Otra revision sistemática de Cochrane estudió la oxitocina versus ningún tratamiento o tratamiento
retrasado para el progreso lento de la primera etapa del trabajo de parto espontáneo (Bugg, Siddqui & Thornton 2013) y
encontró que para mujeres con progreso lento en trabajo de parto espontáneo, el tratamiento con oxitocina comparado
con el no tratamiento o tratamiento retrasado no resultaron en diferencia alguna en el número de cesáreas realizadas.
No hubo efectos adversos para madre y bebé. El uso de oxitocina redujo el tiempo del parto en hasta 2 horas. Los autores
señalan que esto podría ser importante para algunas mujeres y señalan que si el objetivo principal de este tratamiento es
reducir los índices de cesárea, entonces doctores y parteras deberían estudiar opciones alternativas.
Goer y Romano (2012) identifican que la admisión temprana en trabajo de parto latente aumenta el riesgo de todas
las intervenciones, y finalmente aumenta el riesgo de una cesárea. Los cuidados óptimos, ellos sugieren que debe incluir
animar a las mujeres a retrasar su admisión en el hospital hasta que est´´en en trabajo dde parto activo (hoy considerado
a 6 centímetros de dilatación.) Un ambiente de apoyo avanza mucho para mover hacia adelante un trabajo de parto lento.

306 Módulo III: Artículos

 Las intervenciones no médicas como apoyo, deambulación, descanso e ingesta oral, pueden también hacer más
rápido el trabajo de parto lento. Hay alguna evidencia de que la estimulación mamaria que estimula la liberación de
oxitocina y la caminata pueden resolver el progreso lento. Goer y Romano (2012). Tiene sentido utilizar estas simples
intervenciones ante de iniciar algunas más riesgosas. La (ACOG 2019 y la OMS están de acuerdo.

Episiotomía
El diez y siete por ciento de las mujeres en el estudio Escuchar a las Madres III reportaron haber tenido episiotomía y la
ACOG (2016) reportan un índice del 12% de episiotomías. Mientras que éssto representa una significativa reducción del
índice del 35% en el estudio Escuchar a las Madres I (2002), y una dramática caída del índice de casi el 100% de hace 50
años el índice sigue estando más alto de lo que debería estar. Una revisión sistemática de la episiotomía en 2005 sugiere
que el índice de epsiotomías podría estar al 10% ((Hartmann et al. 2005 y ese es el índice que la OMS estableció en 1996,
Más recientemente hay una discusión de que el índice debería ser del 5% (Leapfrog Group 2015).
La Revisión Sistemática de Cochrane del uso de episiotomía selectiva versus de rutina para el parto vaginal (Jiang,
Quian, Carroli & Gardner, 2017) encontraron que las políticas selectivas en lugar del uso rutinario de episiotomía
resultaron en menos mujeres con trauma severo perineal /vaginal Ambos hallazgos del corto y largo plazo no proporcionan
indicación para las políticas restrictivas.
La OMS (2018) no recomienda el uso liberal o de rutina de la episiotomía y recomienda pujo fisiológico, masaje
perineal, compresas tibias y protección "con las manos" del perineo como formas de proteger el suelo pélvico al pujar.
Goer y Romano (2012) en su revisión sistemática de la episiotomía, encontraron que causa mayor dolor que los
desgarres espontáneos, causa más complicaciones de cicatrización que los desgarres espontáneos, y que no tiene efecto
en los resultados neonatales. Y más importante, no preserva la funcionalidad del suelo pélvico y podría en realidad
contribuir a la incontinencia urinaria y anal.
Los cuidados óptimos en la segunda etapa incluye animar a usar las posiciones no supinas, al cambio frecuente de
posición, a pujar hacia abajo en respuesta al impulso de pujar, desalentar la retención prolongada de la respiración y
esperar un impulso espontáneo de pujo para las mujeres con epidural antes de pujar activamente. (ACOG 2019 Curl,
2019, OMS; 2018)

RESUMEN
Existe abundante evidencia de que el uso rutinario de estas intervenciones tiene el potencial de alterar la fisiología normal
del trabajo de parto y, como consecuencia, aumenta el riesgo de complicaciones. Para mantener al parto lo más seguro y
saludable posible, las mujeres deben comer y beber durante el trabajo de parto, evaluar la frecuencia cardíaca del bebé con
auscultación intermitente, tener acceso a una amplia variedad de formas de alivio el dolor para evitar el uso rutinario de
epidurales y dar a luz en entornos en donde se aprecie el tiempo (paciencia) que se lleva el trabajo de parto.
Un enfoque en las prácticas de cuidados que facilitan los procesos fisiológicos normales (dejar que el trabajo de parto
comience por sí solo, movimiento y posicionamiento, apoyo al trabajo de parto, pujar espontáneamente en posiciones no
supinas y mantener juntos a la madre y el bebé) y emplear las intervenciones para cuando estén médicamente indicadas
tiene el potencial de mejorar los resultados y hacer que el trabajo de parto y el parto sean más seguros, más saludables y
más positivos para las madres y los bebés.

IMPLICACIONES
Educación para el parto
Está claro que el uso rutinario de estas intervenciones interrumpe el proceso fisiológico normal del trabajo de parto y el
nacimiento. También está claro que el número de intervenciones aumenta con el ingreso temprano al hospital. Esto es lo
que las mujeres necesitan saber:

• Comer y beber durante el trabajo de parto no es peligroso y, si se desea, es beneficioso. Por lo general, no es
necesario administrar fluidos por vía intravenosa.

• MEF no hace que el parto sea más seguro para el bebé y aumenta el riesgo de que la madre tenga una cesárea
innecesaria.

• La Analgesia/anestesia epidural proporcionan un excelente alivio del dolor, pero el alivio tiene un costo.
Algunos de los riesgos de la analgesia epidural pueden reducirse retrasando la epidural, continuar moviéndose
y cambiando de posición y reduciendo o eliminando el uso de opioides en la epidural.

307 Módulo III: Artículos

 • La Aceleración para un trabajo de parto lento rara vez es necesaria. El trabajo de parto puede tardar mucho
tiempo, y por lo general lo hace. Paciencia, movimiento y cambio de posición, excelente apoyo durante el trabajo
de parto y comer y beber son todo lo que la mayoría de las mujeres necesitan para mantener el trabajo de parto
en movimiento y avanzando. También ayuda quedarse en casa hasta el trabajo de parto activo (6 cm).

• La episiotomía es dañina y su uso debe ser restringido.

Tener una profunda comprensión y confianza en el proceso fisiológico normal del trabajo de parto y el parto y confianza
en su propia capacidad para dar a luz hace que sea más fácil para una mujer dejar de lado la creencia de que la tecnología
y las intervenciones de rutina hacen que el parto sea más seguro para las madres. y bebés. Proporcionar a las mujeres
"los hechos", incluida la investigación, no suele ser suficiente para cambiar los valores y las creencias. Contar historias es
una forma poderosa de hacer que eso suceda. Igual de importante, el educador para el parto, la enfermera, la partera y
el médico deben enviar un mensaje claro y coherente a las mujeres. No podemos decirles a las mujeres que tienen todo
lo necesario para dar a luz de forma sencilla y luego decirles que las intervenciones de rutina "por si acaso" hacen que el
parto sea más seguro. La evidencia claramente dice algo bastante diferente.

LA ELECCIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA Y EL LUGAR PARA EL NACIMIENTO

Las mujeres deben investigar cuidadosamente las opciones relacionadas con el proveedor de atención y el lugar de
nacimiento. Hay implicaciones éticas si retenemos información o hacemos creer a las mujeres que pueden tener un parto
sano y seguro en entornos y con proveedores que habitualmente interfieren en el proceso fisiológico normal del trabajo
de parto y el parto. Una alta tasa de complicaciones y una alta tasa de cesáreas deberían generar señales de alerta para
todos nosotros de que el parto fisiológico no está siendo promovido, apoyado o protegido.
Existe una creciente evidencia de que es más probable que las parteras brinden una atención óptima que incluya
las seis prácticas de Parto Saludable, incluyendo evitar intervenciones a menos que estén médicamente indicadas
(Carlson et al., 2019; Lancet, 2014) y que los hospitales que tienen parteras y un modelo interprofesional para brindar
atención de maternidad es más probable que brinden atención a las mujeres que evite las intervenciones de rutina y
promueva la atención basada en la evidencia durante el trabajo de parto y el parto (Neal et al., 2018). Es más probable
que los entornos de parto fuera de hospital brinden cuidados que no sean intensivos en intervenciónes (Goer y
Romano, 2012).

POLÍTICAS HOSPITALARIAS
BASADAS EN EVIDENCIA
La atención óptima a la maternidad tiene en su núcleo algunas prácticas simples (Amis, 2019; Crenshaw, 2019; Curl,
2019; Green & Hotelling, 2019; Ondeck, 2019), que incluyen evitar las intervenciones de rutina. Las políticas hospitalarias
deben reflejar la evidencia que identifica esas prácticas básicas. El Plan para el avance de la atención de maternidad
de alta calidad a través de la maternidad fisiológica (2018) proporciona pautas específicas para los hospitales y los
proveedores de atención médica.
El cambio requerirá la reeducación de muchas enfermeras, médicos y administradores. En el corazón mismo de
esa educación, de hecho, lo que puede cambiar el rumbo, es el conocimiento de los procesos fisiológicos normales. y el
conocimiento de las prácticas que facilitan el proceso incluyendo evitar el uso rutinario de intervenciones.
Las enfermeras y los educadores de partos deben abogar por los pacientes y empoderar a las mujeres que cuidan y
enseñarlas a rechazar las intervenciones de rutina. En un modelo de toma de decisiones compartida, las mujeres reciben
información que incluye una discusión exhaustiva de la fisiología normal del trabajo de parto y el parto y luego los
beneficios y riesgos de las intervenciones individuales basadas en la mejor evidencia. Hay una discusión sobre lo que
es importante para la mujer individual y luego discusión de las opciones, alternativas y desafíos. Las mujeres toman
una decisión informada que luego es apoyada por el el médico y el hospital. La clave del éxito de este modelo es la
discusión amplia, abierta y honesta (Hersh, Megregian y Emeis, 2014). Las clases de preparación para el parto brindan
la oportunidad de conversar honestamente de ida y vuelta. Se anima a las mujeres a explorar sus propios sentimientos
y hacer planes de parto que reflejen sus preferencias. Este mismo “hablarlo” extenso y honesto debe suceder con sus
médicos antes del parto. Si no hay acuerdo, la mujer debe considerar la opción de cambiar de proveedor. La enfermera
que se encuentra con la mujer en trabajo de parto también debe estar dispuesta a conversar y apoyar las decisiones de
la mujer, incluso si son contrarias a la atención habitual en la institución o si las decisiones de la mujer no son las que
ella misma tomaría. Esta es una oportunidad para que las enfermeras defiendan a las mujeres y, al hacerlo, comiencen a
sacudir el sistema.

308 Módulo III: Artículos

 Las enfermeras y los educadores de partos deben abogar por los pacientes y empoderar a las mujeres que cuidan y
enseñarlas a rechazar las intervenciones de rutina. En un modelo de toma de decisiones compartida, las mujeres reciben
información que incluye una discusión exhaustiva de la fisiología normal del trabajo de parto y el parto y luego los
beneficios y riesgos de las intervenciones individuales basadas en la mejor evidencia. Hay una discusión sobre lo que
es importante para la mujer individual y luego discusión de las opciones, alternativas y desafíos. Las mujeres toman
una decisión informada que luego es apoyada por el proveedor y el hospital. La clave del éxito de este modelo es la
discusión amplia, abierta y honesta (Hersh, Megregian y Emeis, 2014). Las clases de preparación para el parto brindan
la oportunidad de conversar honestamente de ida y vuelta. Se anima a las mujeres a explorar sus propios sentimientos
y hacer planes de parto que reflejen sus preferencias. Este mismo “hablarlo” extenso y honesto debe suceder con sus
médicos antes del parto. Si no hay acuerdo, la mujer debe considerar la opción de cambiar de proveedor. La enfermera
que se encuentra con la mujer en trabajo de parto también debe estar dispuesta a conversar y apoyar las decisiones de
la mujer, incluso si son contrarias a la atención habitual en la institución o si las decisiones de la mujer no son las que
ella misma tomaría. Esta es una oportunidad para que las enfermeras defiendan a las mujeres y, al hacerlo, comiencen a
sacudir el sistema.

CONCLUSIÓN
El cuidado óptimo es el que promueve, apoya y protege los procesos fisiológicos normales del trabajo de parto y el
nacimiento. El trabajo de parto y el nacimiento seguros, saludables y positivos se facilitan evitando intervenciones a
menos de que haya una indicación médica clara.

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EEl autor no tiene ningún interés financiero relevante o afiliaciones con intereses comerciales relacionados con los temas
tratados en este artículo.

JUDITH A. LOTHIAN
es enfermera materno infantil y educadora de partos. Es profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad Seton
Hall. Es miembro de la Junta Directiva de Lamaze International y del Consejo de Certificación del Órgano de Gobierno
de Lamaze International. Es editora asociada de The Journal of Perinatal Education.

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