ÁREA DE GESTIÓN DEL

POTENCIAL HUMANO
DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA DE SÍNTOMAS Y FACTORES DE RIESGO PARA COVID 19

Mediante el presente documento declaro que todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada
de mi parte. He sido informado que, de omitir o declarar información falsa, puedo perjudicar la salud de mis compañeros
de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.
DATOS GENERALES
1 Nombres y apellidos
2 DNI Edad Celular
3 Dirección
4 Ocupación
5 Peso: Talla:
DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda)
6 ¿Es Ud. diabético? SI NO
7 ¿Es Ud. hipertenso? SI NO
8 ¿Tiene usted obesidad con IMC>40? SI NO
9 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? SI NO
10 ¿Tiene usted alguna enfermedad pulmonar crónica o asma? SI NO
11 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI NO
12 ¿Padece insuficiencia renal crónica? SI NO
13 ¿Padece algún trastorno inmunosupresor, trasplante de órgano, cirrosis, HIV, LES? SI NO
14 ¿Recibe tratamiento con Prednisona, dexametasona, hidrocortisona? SI NO
15 ¿Está gestando? SI NO
FICHA SINTOMATOLÓGICA DE LA COVID 19 (marque con una "X" donde corresponda)
16 ¿En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes? SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre SI NO
Dolor de garganta SI NO
Expectoración amarillenta o verdosa SI NO
Dificultad para respirar SI NO
Congestión Nasal SI NO
Alteración de olfato y/o gusto SI NO
Dolor Abdominal, náuseas, diarrea SI NO
Dolor en el Pecho SI NO
Desorientación o confusión SI NO
Coloración azul en los dedos (cianosis) SI NO
Otros síntomas SI NO
OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
17 Ha tenido diagnóstico de Covid SI NO
18 De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa)
Firma
DNI