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R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 281-291, 1999

Dolor y enfermedad: evolucin histrica I. De la Prehistoria a la Ilustracin

B. Fernndez-To rres*, C. Mrquez** y M. de las Mulas***

RESUMEN
Fernndez-Torr es B, Mrquez C, De las Mulas M.
Pain and disease: historical evolution I. From the P rehistory to the Enlightenment . Rev Soc Esp Dolor
El dolor ha estado irremisiblemente unido al hombre en todas las pocas y ha sido sin duda alguna, un importante impulsor para el desarrollo de las ciencias de la salud, razn por la que el propsito de esta revisin ha sido re a l i z a r una aproximacin a los hechos ms relevantes sucedidos en la evolucin histrica de los avances cientficos re l a c i onados con el dolor, ya sea considerado como sntoma o enf e rmedad, y su tratamiento, desde la Prehistoria a la Ilustracin, ya que en nuestro pas es escasa la documentacin existente que aborde, de forma total o en alguno de sus aspectos, la historia del dolor. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras claves: Historia del dolor.

1999; 6: 281-291.

"El estudio del dolor nos lleva a una medicina humana hasta en sus maniobras ms banales". Ren Leriche

SUMMARY
Pain has been irremissibly linked to mankind in all the eras and has undoubtedly been a relevant driver of the development of health sciences. This is the reason why the aim of this review has been to present the most re l evant facts that have taken place throughout the historical evolution of scientific advances related to pain, this consid e red either as symptom or disease, and its management, f rom the Prehistory to the Enlightenment, since in our country there is very little documentation about the history of pain, either global or restricted to some of its asp e c t s . 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key wor ds: History of pain.

NDICE

1. INTRODUCCIN: EL DOLOR Y LA ENFERMEDAD EN LAMEDICINAPRETCNICA 2. MEDICINA TCNICA: EL CONCEPTO DE DOLOR EN LAANTIGEDAD CLSICA 3. EL CONCEPTO DE DOLOR EN EL ISLAM Y EN EL OCCIDENTE CRISTIANO MEDIEVAL

* Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Punta de Europa. Algeciras (Cdiz). * * Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. * * * Departamento de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Vi rgen Macarena. Sevilla. Recibido: 1 2 - I V- 9 9 . Aceptado: 2 1 - I V- 9 9 .

4. ELCONCEPTO DE DOLOR EN ELRENACIMIENTO 5. ELCONCEPTO DE DOLOR EN ELBARROCO 6. ELCONCEPTO DE DOLOR EN LAILUSTRACIN

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1. INTRODUCCIN: EL DOLOR Y LA ENFERMEDAD EN LA MEDICINA PRETCNICA Los hallazgos prehistricos nos muestran que desde el principio de los tiempos, humanidad y dolor han estado irremisiblemente unidos: huesos descalcificados, fracturados, hipertrofiados o afectados por infecciones y tumores, crneos trepanados y pinturas y esculturas rupestres representando la muerte, el parto o las heridas son los primeros testimonios del dolor en el hombre (1-4). Desde entonces, en todas las civilizaciones y culturas, extintas o no, est presente, ineludiblemente, el dolor; testimonio de este mal aparece en las tablas de arcilla de Babilonia, papiros egipcios de la poca de construccin de las pirmides, documentos persas, inscripciones de Micenas y rollos de pergaminos de Troya (5). Dado que hasta finales del siglo XIX no se empezaron a poner las bases del conocimiento cientfico del dolor, la concepcin que de l se tena hasta entonces estuvo ntimamente ligada a factores culturales, religiosos y filosficos (6). Los significados que a lo largo de los tiempos se han dado al dolor constituyen un conocimiento del espritu humano (7); la historia de la Humanidad es tambin la historia de vencer al dolor (8). Aunque en las sociedades primitivas el dolor de una herida o fractura accidental era fcilmente comprensible, el producido por una enfermedad interna tena un significado mstico y religioso, atribuible a la infraccin de un tab, un hechizo, la prdida del alma, una intrusin maligna de un cuerpo extrao o la posesin por un espritu maligno (9); utilizaban para intentar protegerse anillos en nariz y orejas, amuletos, talismanes y tatuajes, pero para tratar el dolor y la enfermedad tenan que recurrir al hombre medicina, el chamn, que actuaba a la vez de sacerdote, hechicero y vidente. Casi todas las culturas primitivas posean y poseen ritos de iniciacin que marcan el paso a adulto, en los cuales el dolor constituye uno de los pilares ms importantes, considerando la capacidad de soportar el dolor un signo de madurez, coraje y disciplina (10,11 ) . Las civilizaciones mesopotmicas consideraron que la enfermedad era causada por espritus malignos que actuaban cuando la accin protectora de los dioses particulares de cada individuo cesaba (12). Como consecuencia entendieron el dolor como un castigo de los dioses y consideraron que cuando estaba localizado era consecuencia de un demonio que estaba devorando esa porcin del cuerpo (9). Sus vecinos, los hebreos, mantuvieron la consideracin de

sufrimiento como un castigo divino, pero cambiaron de una religin pluralista a creer en un Dios nico y omnipotente, comenzando a equiparar pecado con castigo; la Biblia hebrea escrita entre los siglos XII al II a.C. refleja constantemente esta asociacin de dolor y pecado, pero tambin la de salud con pureza moral (3,9). Tambin, indica Lan (13), que en el contexto religioso e intelectual de la medicina de Israel destaca "la leccin del Libro de Job ante el tremendo problema moral del dolor no merecido"; la enfermedad no es considerada como " c a s t i g o" sino como "p ru e b a" . Los problemas relacionados con la salud fueron una de las grandes preocupaciones de los egipcios; desarrollaron todo un ejrcito de mdicos que abarcaban la medicina general y distintas especializaciones que fueron agrupndose en escuelas sacerdotales que obedecan a una jerarquizacin (14,15). En el Antiguo Egipto, la religin desempe un gran papel en la medicina; el destino y la salud de los hombres estuvieron gobernados por la influencia de los dioses y de los muertos. Para los egipcios el corazn constituye el rgano central del sistema vascular y sera la sede del pensamiento, la voluntad y los afectos (16). Consideraban que el dolor era causado por la entrada de los espritus de la muerte en el individuo (1,5) y que para librar al organismo de este influjo, estos espritus deban ser expulsados a travs de los vmitos, la orina, los estornudos o el sudor (5). Desde la Sptima Dinasta los egipcios son considerados los pioneros de la patognesis, ya que constatando que al evacuar las bolsas de pus, mucosidades o sangre desapareca el dolor, emitieron la hiptesis de que este se produca por el estancamiento de fluidos en arterias, venas, senos de la cara y orina; sin embargo, este primer intento racional de investigar las causas de la enfermedad y el dolor qued pronto olvidado, no siendo ms que un resplandor temporal en un mundo de oscurantismo (17). El Veda, antigua historia sagrada hind de transmisin oral, se incorpor a la India a mediados del segundo milenio a.C. y constituye la base de la medicina tradicional hind; en ella, dolor y enfermedad estn provocados por flechas disparadas por los dioses (1,3) o por un agotamiento espiritual y material inducido por el pecado y, al igual que los egipcios, atribuyeron al corazn el asiento de las sensaciones, tanto placenteras como dolorosas (1,5). A la medicina vdica contina la del periodo brahmnico (800 a.C. al 1000 d.C.), la cual, aunque considera que en ocasiones la enfermedad puede deberse al pecado o reflejar las culpas cometidas en vidas anteriores, introduce el concepto de enfermedad como un dese42

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quilibrio de los humores (18). Para Buda (alrededor del ao 500 d.C.) la vida es dolor, puesto que lo entiende como una frustracin de los deseos (5) y lo considera un castigo injusto recibido por pecados cometidos en vidas anteriores; sus cuatro verdades se refieren todas al dolor: a su realidad, origen, inversin de la actitud frente al mismo para suprimirlo y los medios prcticos que llevan a obtener esta inversin (19,20). La medicina tradicional china est basada en la obra de los emperadores Shen Nung (2.800 a.C.) y, sobre todo, Huang Ti (2.600 a.C.); sus enseanzas se transmitieron por tradicin oral y no fueron recopiladas hasta dos milenios despus. En el concepto chino, en cada persona existen dos fuerzas opuestas y en equilibrio, el Yin y el Yang, que hacen circular la energa vital, el chi, por todo el cuerpo, a travs de los meridianos (3,5). Mientras el Yang es el cielo, masculino, movimiento, luz, calor, sequedad y dureza, el Yin es la tierra, femenino, reposo, oscuridad, fro, humedad y debilidad. La enfermedad y el dolor se producen como consecuencia de un desequilibrio entre estas fuerzas. La acupuntura, mediante la colocacin de agujas en puntos especficos, permite al sanador corregir las alteraciones y tratar cualquier enfermedad o sntoma, incluido el dolor (1,5).

2. MEDICINA TCNICA: EL CONCEPTO DEL DOLOR EN LAANTIGEDAD CLSICA En el siglo VII a.C. surge en la Antigua Grecia la filosofa; los fsicos se dedican a discurrir sobre la naturaleza y buscan por primera vez, en otra parte que no fuera el mito, la religin o la tradicin, el principio de las cosas (21). Las formas de medicina mgica, emprica y tcnica no se sucedieron una a otra, sino que coexistieron, y la mitolgica alcanz su nivel ms alto precisamente durante el perodo hipocrtico. Pitgoras (580-497 a.C.) consider que dolor y sufrimiento eran necesarios para el desarrollo del autocontrol y la disciplina, necesarios para una buena conducta constituda por coraje, templanza, justicia y sabidura, la cual llevar al hombre junto a los dioses tras su muerte (9). De la mano de Alcmen (535 a.C.) surge una idea nueva de la que no se conocen precedentes; basndose en disecciones anatmicas deduce que el centro de la sensacin y la razn es el cerebro y no el corazn (5,9,22), siendo los nervios los responsables de vehicular las sensaciones (22). Este nuevo concepto aca43

rrea seguidores y detractores, sin embargo, no llega a tener una amplia aceptacin en la antigua Grecia debido a la oposicin de Empdocles (490-430 a.C.) y, especialmente, de Aristteles, para quines el centro vital lo constitua el corazn. De la teora de los cuatro elementos constitutivos del cosmos (aire, tierra, agua y fuego) surge la teora de los cuatro humores, segn la cual la salud se deriva del equilibrio entre sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra; la enfermedad y el dolor surgen, tal y como reflejan Hipcrates (460 a.C.-375 d.C.) en S o b re las enfermedades IV (23) y su yerno Plipo en D e natura hominis (5), cuando existe un exceso o defecto de cualquiera de estos elementos humorales. Para Hipcrates, la localizacin, intensidad e irradiacin del dolor sirve de ayuda para realizar un diagnstico, pero adems tiene, como otros sntomas, valor pronstico (24). Estableci varios aforismos sobre el dolor, entre los que podemos destacar el que seala que "c u a n d o dos dolores ocurren a la vez, pero no en el mismo lu g a r, el ms violento oscurece al otro " (25,26). La medicina hipocrtica constituye el origen de una concepcin cientfica de la medicina, liberada definitivamente de la religin y la filosofa y establecida como un conocimiento tcnico, en la cual observacin y razonamiento dan lugar a una medicina de base racional (27). Es, en definitiva, el punto de ruptura con la medicina antigua (28). Para Platn (427-347 a.C.), corazn e hgado son los centros de toda sensacin (5,9). Crea, asimismo, que el dolor no se produca nicamente por estimulacin perifrica, sino tambin como una experiencia emocional en el alma (5,29), que resida en el corazn. Tambin, seal que un dolor puede suprimir a otro y que dolor y placer son sensaciones opuestas pero vinculadas, pudindose originar el placer por la desaparicin del dolor (5). Este concepto fue expresado por su maestro, Scrates, en el dilogo Phaedo: "P a rece que los dioses intentaron primero hermanar al dolor y al placer sin conseguirlo, por lo que en tonces optaron por unirlos y ponerlos cerca al uno del otro de suerte que toda persona que consiga y a rr a s t re a uno de ellos necesariamente se llevar y a rrastrar al otro" (5,23). Aristteles (384-322 a.C.), discpulo de Platn, consider al corazn el centro de todas las funciones vitales fundamentales: en l residen alma, vida, sensaciones y pensamiento (5,30); el cerebro no es ms que una glndula que segrega humores fros que ayudan a los pulmones a enfriar el calor innato del corazn. El dolor es un aumento de la sensibilidad de cualquier sensacin (5,23,26), pero especialmente

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del tacto (5,9,23). Aunque aprecia un valor positivo en el dolor, tambin advierte que cuando es excesivamente intenso tiene efectos deletreos y verdaderamente destructivos (5,23); el dolor afecta no slo al cuerpo, sino tambin al espritu (23), "altera y des t ruye la naturaleza de la persona que lo padece" (7), y puede llevar a realizar actos irracionales fruto de la desesperacin (23). Su concepto del dolor como una "pasin del alma" sentida en el corazn prevalecer durante 23 siglos (5). Tras la muerte de Aristteles, algunos de sus discpulos comienzan a poner en duda sus puntos de vista y Straton propone que el centro de la sensacin, incluido el dolor, est en el cerebro (5,9). Posteriormente, las observaciones anatmicas de Herfilo (335-280 a.C.) y Erasstrato (310-250 a.C.), los mdicos ms conocidos de la escuela de Alejandra, corrigieron los errores de Aristteles, al a f i r m a r, como antes Alcmen, que el cerebro era el centro de las sensaciones, el lugar del intelecto y el origen de la mdula espinal y de los nervios (5,9,31). Este avance real en el conocimiento del sistema nervioso se debe, en parte, a un espritu abierto que permita tanto la realizacin de exmenes p o s t m o rt e m como la prctica de vivisecciones humanas de criminales condenados a muerte. Distinguieron el cerebro del cerebelo, identificaron siete pares craneales y diferenciaron los nervios de los tendones y los nervios sensitivos de los motores, localizando el origen de los nervios sensoriales en las meninges y el de los motores en el cerebro y el cerebelo. Los nervios eran estructuras huecas por las que circulaba el p n e u m a, una materia invisible encarg ada de varias funciones corporales, entre las que se encontraban la asimilacin sensorial y la actividad motora (5,9,32). Aunque en Roma existieron mdicos desde los comienzos de la Repblica, en un principio esta profesin no fue considerada digna de los ciudadanos romanos y estuvo encomendada a los extranjeros, generalmente griegos; esta influencia sobre la cultura y la medicina romana se vio incrementada tras la conquista de Grecia en el siglo II a.C. Celso (c. 25 a.C.-c. 40) en su obra, estrechamente relacionada con el Corpus Hipocraticum, dio una gran importancia al dolor como factor pronstico (33). En su cuarto libro que trata de las enfermedades particulares, asoci dolor a inflamacin, enunciando los cuatro signos clsicos de esta: rubor, dol o r, calor y tumor. En la obra de Areteo de Capadocia (siglo I d.C.), De las causas e indicaciones de las enfermedades agudas y crnicas, se aprecia una precisin iniguala-

da hasta entonces en la descripcin de los sntomas de la enfermedad y a l se debe una admirable descripcin del ataque de migraa. Le sorprendi que ciertos tejidos como las articulaciones y los tendones fueran insensibles cuando se daaban o rompan, pero dolorosos cuando eran afectados por alguna enfermedad; atribuy la insensibilidad a una extremada densidad de estos tejidos y el dolor a que los cambios patolgicos de temperatura reducan la densidad, hacindolos sensibles (34). Refiri, con respecto a los pacientes con ataques crnicos de migraa que " l a vida es, en suma, una forma de tortura para ellos" (34) y manifest sus frustraciones al tratar el dolor prolongado e incurable: "Cuando ya no puede serv i r de ms ayuda, al mdico slo le queda lamentarse como hombre por el destino de su paciente incura ble. Esta es su triste suert e" (1). Galeno (129-200) naci en Prgamo, centro cultural griego en una colonia romana de Asia Menor y estudi medicina en escuelas de distinta tendencia. Su influencia es tal que su sistema filosfico domin el pensamiento mdico desde el siglo II al XVII. Neg la existencia de causas sobrenaturales, como las pretendidas enfermedades de origen divino y dio gran importancia al dolor en sus escritos, no slo al sntoma, sino tambin al anlisis de sus mecanismos, estableciendo que deba existir tanto una alteracin como una percepcin; la percepcin dependa del alma psquica y necesitaba tres condiciones: un rgano para recibir impresiones exteriores, una va de comunicacin y un centro para transformar la sensacin en percepcin consciente (35,36). Basndose en disecciones anatmicas no hay evidencias que permitan afirmar que Galeno llegara a realizar disecciones en el hombre (37) y en el estudio de las heridas de los nervios sufridas por los gladiadores, elabor una compleja teora de la sensacin en la cual el centro de la sensibilidad era el cerebro; adopt la distincin de Erasstrato entre nervios sensitivos y motores, pero los denomin duros (motores) y blandos (sensitivos), afirmando que no se originaban en las mismas partes del encfalo y que no seguan las mismas vas; estableci un tercer tipo de nervios, relacionados con el dolor, que servan para reconocer las lesiones. La sangre arterial se filtraba en el cerebro y se converta en pneuma psquico, que a travs del tercer ventrculo y la mdula espinal, llegaba a los nervios perifricos (37). Defini el dolor como una sensacin molesta que es captada por todos los sentidos, pero fundamentalmente por el tacto, cuya intensidad es inversamente proporcional a la intensidad de la respiracin y que, aunque puede llevar a la extenuacin fsica y moral, tiene la finalidad inmediata de
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advertir y proteger (36), pero tambin utilidad como elemento diagnstico y pronstico (23,35) y como un indicador de que un rgano afecto por una enfermedad no est muerto; considera a la persona insensible al dolor como un cadver viviente, un individuo enfermo y tocado de la mente (23). Para que se produzca dolor las impresiones recibidas deben tener una gran intensidad, con un elemento de violencia suficiente para producir un cambio brusco en la constitucin del temperamento (35,36). La clasificacin realizada por Galeno de las diferentes formas de dolor se ha mantenido hasta los tiempos modernos (36). El sntoma dolor aparece en cualquiera de los tratados de Galeno, pero una indicacin de la importancia que le da a este sntoma es que le dedica el libro II de su obra De locis affectis ( 3 5 ) .

3. EL CONCEPTO DE DOLOR EN EL ISLAM Y EN EL OCCIDENTE CRISTIANO MEDIEVAL Los rabes asimilaron la cultura clsica a travs del Imperio bizantino fundamentalmente. A partir del ao 765 se tradujeron las obras de los autores clsicos, dominantes del pensamiento occidental. Para Avicena (980-1036), uno de los principales exponentes de la medicina islmica, el cuerpo estaba compuesto de cuatro temperamentos, con una proporcin especial para cada rgano o miembro. El dolor aparece cuando existe una perturbacin en el temperamento ideal de una parte del cuerpo; cada tipo de dolor estableci quince cualidades distintas es el resultado de cambios especficos en los temperamentos. Localiz todos los sentidos internos en los ventrculos cerebrales (9,38). Por otra parte, los mdicos rabes se adelantaron en varios siglos a nuestros actuales conocimientos sobre el poder teraputico del camo y utilizaron sus propiedades antiinflamatorias y analgsicas (39). La institucionalizacin de la Iglesia cristiana es el hecho fundamental que va a marcar la evolucin cultural y mdica del mundo occidental durante toda la Edad Media, desde la cada del Imperio Romano hasta el Renacimiento. En estos siglos de grandes cambios sociales, los conocimientos mdicos son ineficaces ante las repetidas epidemias que diezman Europa y aparece una tendencia a volcarse ms en la vida del mas all que en la terrenal; en estas circunstancias la Fe influye ms que la razn en la prctica de la medicina y misas, ofrendas, limosnas y oraciones remedian toda clase de males (1). Se considera que el dolor, ya sea por enfermedad o autoinfringido, es grato
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a Dios, puesto que es entendido como una imitacin del sufrimiento de Cristo en la cruz y una prueba que hay que superar para obtener la gracia y alcanzar la verdad eterna (6,40); tambin se considera que plagas y dolor son castigos enviados ante los pecados del hombre. El mayor dolor imaginable para los doctores de la Iglesia medievales era la agona del alma que se aleja de Dios (41). Se rechaza el empleo de analgsicos durante perodos indefinidos, pues lo que no sea aliviar patologas agudas y momentneas sugiere una huida indigna ante un dolor que redime al hombre (40,42). La Iglesia rechaza estrictamente todo lo concerniente con narcosis, aturdimiento o sugestin, asemejndolo a hechicera, hereja y satanismo; el opio, como otros frmacos, es considerado como una planta diablica que an cuando no daa el cuerpo, produce una vctima: el alma es, por tanto, un desafo a la majestad divina (42). Durante los siglos XI y XII Europa experimenta una recuperacin econmica y poltica, a lo que se aade un redescubrimiento del mundo clsico, enriquecido por el pensamiento islmico. En este resurgir de la tradicin mdica griega son fundamentales tanto la creacin de las escuelas de traductores como un cambio de actitud en los estudiosos de los monasterios y las universidades. La memoria de la humanidad antigua irrumpe como modernidad y los textos de Galeno e Hipcrates son considerados como la ltima autoridad mdica. La medicina del bajo medievo fue, en realidad, la medicina recogida de los textos rabes, que a su vez lo fue de los textos griegos (1,40). A partir del siglo XI, una mayor tolerancia posibilita que el opio comience a ser utilizado por mdicos y boticarios respetables. En el siglo XII el llamado Antidotarium Nicolai recomendaba el uso de la "esponja soporfera" como anestsico; fue Nicols de Salerno el primero que se atrevi a publicar la receta de la "e s p o n j a": partes iguales de opio, beleo y mandrgora molidos y macerados en agua, indicando "cuando quieras serrar o cortar a un hombre empa pa un trapo en esto y aplcalo a las narices durante algn tiempo" (42-45). A finales del siglo XIV el uso del opio se encuentra bastante difundido, aunque las frecuentes sobredosificaciones hacen reaparecer el criterio teolgico-moral de siglos anteriores (42).

4. EL CONCEPTO DE DOLOR EN EL RENACIMIENTO En el siglo XV, la anarqua y la confusin de una Edad Media agonizante alcanzan su punto l-

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gido: guerras, cismas en la Iglesia, la prdida del poder feudal y la emergencia de la burguesa como clase econmica dominante, la llegada de los estudiosos bizantinos portadores de las fuentes de la tradicin cultural griega tras la cada de Constantinopla, el paso de la ciencia a manos seglares y la invencin de la imprenta determinaron la aparicin y desarrollo de una corriente dominada por el espritu inquisitivo y crtico, el pensamiento racional y el ideal de la vuelta a las fuentes clsicas: el Renacimiento. Sin embargo, esta poca dorada dominada por el amor al lujo, al arte y la cultura y la vida, se ve oscurecida en la segunda mitad del siglo XVI por las guerras de religin, el hambre, la pobreza y las epidemias de peste, que asolan Europa (46). A pesar de su espritu crtico, los clnicos renacentistas siguieron las doctrinas mdicas de los clsicos, que se traducen directamente del griego, al despreciar como brbaras las versiones medievales hechas a travs del rabe. Se producen importantes avances en anatoma, fisiologa, fsica y qumica, pero no suponen ms que crticas parciales que no comprometen al sistema mdico tradicional basado en las ideas de Galeno. nicamente Paracelso se rebela frente al dogmatismo galnico y, basndose en sus propias observaciones y experiencias, elabora nuevas teoras con respecto a la constitucin de la materia, la causa de las enfermedades y la accin de los medicamentos (47). Leonardo da Vinci relaciona la sensacin dolorosa exclusivamente con la sensibilidad tctil y considera que es transmitida por los nervios estructuras tubulares y la mdula espinal hasta el centro de la sensacin, localizado en el tercer ventrculo; esta concepcin anatmica y fisiolgica es seguida por otros autores del siglo XVI (5,9). El espritu crtico llev a confrontar las enseanzas de Galeno con observaciones anatmicas, lo que implica la diseccin de cadveres; sin embargo, el desarrollo de la anatoma no provoca un avance inmediato y significativo en el conocimiento de los mecanismos y tratamiento del dolor. La publicacin de De Fabrica Corporis Humanii por Andrea Ve s a l i o (1514-1564), en 1543, constituye la culminacin de un largo proceso iniciado siglos atrs; Vesalio dedic el cuarto libro a los nervios y el sptimo al cerebro y los rganos sensoriales (48) y asumi la concepcin del dolor que haba expresado Leonardo da Vi n c i (5,9). Jean Fernel (1497-1588) considera al dolor como una sensacin dependiente del tacto y lo entiende, no como la percepcin de una cualidad no-

civa sino como la afeccin que se origina como consecuencia de esta. Acept tanto la teora de los humores como la del estado de los slidos para explicar el mecanismo del dolor, estableciendo que este poda producirse por un cambio en la cualidad de los humores o por una interrupcin de la continuidad. Similar concepcin mantiene Par, el cual, en su Discours de la Mumie et de la licorne (1582), afirm: "el dolor es como un sentimiento triste y adver so, como resultado de un cambio sbito o por una in t e rrupcin de la continuidad". A menudo, seal que "la primera intencin del cirujano debe ser mitigar el dolor", por la ntima asociacin de este con la inflamacin o el aflujo de los humores a alguna parte del cuerpo y el riesgo de fiebre, abscesos y gangrena (49). Para Montaigne (1533-1592) el dolor es la suprema enfermedad de la condicin humana considerando que "el placer extremo no nos afecta como lo ha ce un ligero dolor". Tambin indica que " no tener ninguna enfermedad es la mayor posesin que un h o m b re puede desear" (50). Paralelamente a estos puntos de vista generalizados, libres de cualquier interpretacin religiosa y enfocados a la experiencia individual y estrictamente humana de la enfermedad y el dolor, persiste durante el Renacimiento el concepto religioso de que el dolor es grato a Dios. En la primera mitad del siglo XVI el mximo exponente es San Ignacio de Loyola (14911556), para el cual el dolor no slo es aceptable, sino deseable, puesto que permite un acercamiento a Dios al entender el sufrimiento del "Dios hecho hombre" ; el dolor autoinfringido es el primer paso en el mecanismo de la penitencia y un mecanismo para "o b l i g a r a los sentidos a obedecer a la razn". Las sucesivas epidemias de peste de la segunda mitad del siglo fueron interpretadas como manifestaciones de la clera de Dios y reforzaron en este perodo esta concepcin; San Juan de la Cruz (1542-1591) y Santa Te r esa de Jess (1515-1582) entienden el dolor como una prueba en el camino de la salvacin haca la vida eterna y como una demostracin del amor a Dios (51). Durante el Renacimiento, como en la Edad Media, apenas hay avance en el tratamiento del dolor. En todo este periodo destaca Paracelso, que preconiza el uso de opio y utiliza adems otras hierbas naturales as como mtodos teraputicos fsicos como electroterapia, masaje, ejercicio y aguas minerales (5); tambin describi la accin del ter, sobre los pollos, como "una sustancia que elimina todos los sufrimientos y alivia todo el dolor", aunque este des46

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cubrimiento no tuvo repercusin clnica hasta el siglo XIX (1,3).

5. EL CONCEPTO DE DOLOR EN EL BARROCO En el siglo XVII empiezan a desarrollarse las sociedades cientficas y a aparecer las primeras publicaciones peridicas. En el ao 1625, Galileo Galilei postula el mtodo cientfico que va a suponer el gran avance hacia la medicina moderna: la observacin de los fenmenos naturales permite la creacin de una hiptesis cientfica que debe ser verificada experimentalmente (52). Otro punto crtico lo constituye el descubrimiento de la circulacin de la sangre, descrita por William Harvey en 1628, en E x e rcitatio anato mica de motu cordis et sanguinis in anima, puesto que este trabajo permite a los fisilogos romper gradualmente con el legado de Galeno. El mecanicismo va triunfando en las ciencias naturales y la misma medicina intenta contemplar el cuerpo humano como una mquina compleja. Sin embargo, todava existen cientficos de renombre que atribuyen al corazn la sensacin dolorosa, entre los que destaca Wi l l i a m Harvey (5). Es en este siglo cuando Descartes (1596-1650) plantea por primera vez de forma racional, la cuestin de saber como se produce el dolor (53). Concibe al ser humano como una mquina fsica con un alma inmaterial, explicando mecnicamente todas las funciones del cuerpo (54). Considera que tanto las funciones sensitivas como las motoras radican en el cerebro (5) y sita el sensorium commune ( e l punto convergente de todas las sensaciones) en la glndula pineal (por su situacin central y por ser el nico rgano no duplicado del cerebro); en la glndula pineal tambin localiza el alma, que es espiritual y razonadora, y no de un rango inferior como el alma sensitiva de la escuela aristoteliana. La percepcin del dolor es una percepcin del alma que puede ser producida por la accin de objetos externos o por el mismo cuerpo; no es una sensacin especfica y, aunque se vincula al tacto, cualquier sensacin se vuelve dolorosa cuando su intensidad supera un cierto nivel (53,55). Describe los nervios como estructuras tubulares que contienen un gran nmero de hebras que conectan las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos con la sustancia cerebral (5,53,56,57), transmitiendo los estmulos sensoriales mediante espritus naturales, que son una especie de viento o llama sutil proveniente de la sangre (58,59). Trata de dar una explicacin al problema del miembro fantasma, que provoca un
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dolor real y no imaginario, arguyendo que en los nervios del miembro amputado se produce una agitacin perdurable, provocando sensaciones que son interpretadas por el alma como si el miembro todava estuviera all (26, 59). Al opio le atribuye la capacidad de aumentar la resistencia de estos filamentos al flujo del fluido nervioso, elevando as el umbral para que una sensacin se convierta en dolorosa (53). Se le considera el precursor de la teora de la especificidad, introducida dos siglos despus (5). Considera que la funcin del dolor es advertir de que algo va mal y que tratarlo es interferir con esta funcin, lo que aparte de peligroso, dificulta el diagnstico (30). Los estudios de Willis (1622-1675) determinan un gran avance en el conocimiento anatmico del sistema nervioso central y del neurovegetativo y su C e re bri anatome, publicado en 1664, resulta ser durante mucho tiempo, un texto fundamental en la anatoma del sistema nervioso. La caracterstica distintiva de su idea del sistema nervioso, mucho ms compleja que las mantenidas hasta entonces, es la localizacin y especializacin de las funciones en las distintas partes del cerebro y del cerebelo. En su concepcin, cuando el cerebro est en calma existe un flujo continuo y regular de espritus animales hacia los rg a n o s perifricos; un estmulo nocivo provoca una alteracin en este flujo y determina la aparicin del dolor y del movimiento reflejo (60). Por otra parte, tiene especial importancia la figura de Sydenham (1624-1689), el Hipcrates ingls, para quien la sensacin dolorosa se produce porque, como consecuencia de un aflujo desorganizado de espritus animales, se acumulan estos en una parte inervada del organismo. Sin embargo, este eminente clnico realiz la aportacin ms relevante a la teraputica del dolor durante el Barroco: la tintura de ludano (61).

6. EL CONCEPTO DE DOLOR EN LA ILUSTRACIN Fruto de los descubrimientos cientficos y de la voluntad de explicar los fenmenos por causas naturales durante el siglo XVIII, el hombre aprende a conocerse y a conocer su entorno; adems, se promovieron reformas que facilitaron el progreso del conocimiento por medio de la difusin del saber (62). Se hicieron significativos progresos en la anatoma y fisiologa del sistema nervioso central y del simptico pero, como en siglos anteriores, siguieron

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conviviendo las teoras galnica y aristotlica acerca de la localizacin de la sensacin en el cerebro y en el corazn. Por otra parte, Erasmus Darwin puso las bases de lo que el siglo siguiente ser la teora "intensiva" del dolor (5). Aunque persiste la clasificacin del dolor en funcin de sus caractersticas e intensidad, comienza a darse gran importancia a su localizacin exacta, extensin, irradiacin y ritmo; este cambio se debe a una nueva aproximacin semitica y nosolgica a la enfermedad, pero tambin al desarrollo de la anatoma patolgica, y conlleva que los estudios clnicos en vida sean comparados con las lesiones postmortem. Sin embargo, el dolor es un tpico "signo funcional" que a menudo no deja rastros en los tejidos. Aparece la idea de que cada tejido tiene una sensibilidad especfica, tanto en el estado natural como en el patolgico y se intenta diferenciar el dolor producido por los distintos tejidos y an dentro de un mismo rgano (63,64). El concepto de la utilidad del dolor es abordado frecuentemente en los textos mdicos de la poca; se le considera un sexto sentido encargado de velar por la integridad del organismo lo cual lleva a la aparicin de posturas que aprecian al dolor como algo absolutamente imprescindible en situaciones como el parto y tras intervenciones quirrgicas, considerando que su eliminacin, aun parcial, supone empeorar los resultados (65). El concepto de "simpata" un rgano o parte del cuerpo afecto provoca dolor en alguna parte alejado de l, ya haba sido recogido en los tratados hipocrticos, por Galeno y por los Paracelsianos e iatroqumicos del siglo XVII, pero se arraig profundamente en el siglo XVIII por la descripcin de numerosos hallazgos empricos, el desarrollo de la teora de las metstasis (o transporte de materias mrbidas de un lugar a otro), el resurgir de las t e o r as hipocrticas y la concordancia con la teora de la sensibilidad de los vitalistas. Aunque, Bordeu fue el primero en proporcionar un gran nmero de observaciones, fue Barthez quien, a finales del siglo XVIII y principios del XIX, sistematiz la doctrina de las simpatas que tuvo gran importancia porque realz el conocimiento emprico y facilit una explicacin asequible a los pacientes que sufran este tipo de dolor; supuso una transformacin del concepto de la sensibilidad, concibiendo un cuerpo viviente como un medio dinmico en el que numerosas vas de comunicacin lo cruzaban y se entrelazaban. Sin embargo, el estudio de las simpatas pronto qued relegado al nivel de un conocimiento anticuado, curiosidad obsoleta y cuestin indiscreta (66).

Durante este siglo se pueden diferenciar tres grandes filosofas mdicas, con distinto concepto del hombre, la enfermedad y el dolor: mecanicismo, vitalismo y animismo. Los mecanicistas, con la nocin del cuerpo humano funcionando como una mquina, mantuvieron la predominancia hasta mediados del siglo y explicaban el dolor en trminos de distensin o separacin de fibras o como alteracin por exceso o defecto de los humores. Sus principales representantes fueron Hermann Boerhaave (16681738) y Friedrich Hoffmann (1660-1742) (67,68). El animismo, que haba sido formulado por Stahl (1659-1734), persiste, aunque como tendencia minoritaria; sus representantes ms significativos durante este siglo fueron Franois Boissier de Lacroix de Sauvages (1706-1767) y Theophile de Bourdeau (1722-1776). Se basa en el concepto de que cualquier sustancia es tan pasiva por s misma, incluso cuando est viva, que es incapaz de ninguna funcin sin la intervencin del alma; el alma confiere al cuerpo forma, funcin, armona y permanencia (64,69). El animismo mantena una posicin ambigua frente al dolor: por un lado, se considera como algo esencialmente pasivo y en este sentido acepta explicaciones puramente mecnicas; por otra parte, sin embargo, puesto que considera al alma directamente responsable de todas las funciones org n i c a s , considera el dolor un signo de que el alma est sufriendo y es la expresin de los movimientos del alma que intenta desembarazarse de este sufrimiento (69). Considera al dolor perjudicial debido a que la atencin que le presta el alma puede impedirle llevar a cabo apropiadamente sus otras funciones, puesto que consideran que el alma est continuamente ocupada en la conservacin del cuerpo (69). Poco a poco, las ideas de Boissier se van alejando del animismo stahliano original, afirmando que el papel principal del alma est en las emociones, sin tener nada que ver con otros fenmenos fisiolgicos (como movimientos o secreciones); con su discpulo Barthez (1734-1806) estas ideas empiezan a conocerse como vitalismo. Los vitalistas, cuyas ideas parecen dominar el final del siglo y ms all, adoptaron como concepto que la sensibilidad es la base de la unidad psicofsica del hombre, una propiedad general y exclusiva de los seres vivos, evidencia de vida en s misma, capaz de asumir diferentes formas y magnitudes y que, aunque est presente en la ms diminuta parte del cuerpo, se concentra fundamentalmente en tres grandes centros: cabeza, corazn y estmago. En palabras de Fouquet, la sensibilidad es "la base y el agente conservante de la vida, el prin cipio animal por excelencia". Sus principales repre48

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sentantes fueron Cabanis, Bichat, Menuret de Chambaud y Hufeland (70). El trabajo de J. G. Cabanis (1757-1808) se basa en la creencia de que la sensibilidad es la piedra angular de la vida y en que el dolor provee la experiencia ideal a partir de la cual estudiar la relacin entre lo fsico y lo mental. La sensibilidad no puede ser definida fuera de los campos del placer y del dolor puesto que, en sentido estricto, lo que nos afecta nunca nos puede dejar indiferentes. El dolor no slo proporciona lecciones tiles para la vida, tambin contribuye a veces cuando va seguido de una reaccin proporcionada al fortalecimiento de todo el cuerpo al instilar estabilidad, balance y equilibrio a los sistemas nervioso y muscular. En adicin a la existencia de las sensaciones de los rganos sensoriales y la visceral que ya haba sido contemplada en 1755 por Louis Lacaze, Cabanis tambin crea que las sensaciones podan nacer espontneamente en el cerebro y provocar dolores reales, que eran estrictamente el producto de la actividad cerebral, la imaginacin o la memoria (70). La idea de una fibra viviente con capacidad interna para reaccionar, de causa desconocida, capaz de responder a los estmulos externos haba sido formulada a finales del siglo XVII; la diferencia con el mecanicismo radica en el poder intrnseco de la fibra. Albrecht von Haller (1708-1777) estableci, basndose en observaciones microscpicas e investigaciones experimentales, que la fibra es un concepto bsico para los fisilogos. Estudi particularmente la fisiologa de los movimientos y elabor una teora neurolgica sobre la sensibilidad y la irritabilidad, a las que consideraba propiedades fundamentales de los tejidos animales vivos (71). Distingui entre la irritabilidad de la fibra muscular (a la cual llam contractilidad) y la excitabilidad de la fibra nerviosa, a la que llam sensibilidad. Llam fibra sensitiva en el hombre a la que, siendo tocada, transmita al alma la impresin de este contacto. Tom la sensibilidad de la piel como referencia para comparar con el resto del organismo. Estableci que la irritabilidad, al contrario que la sensibilidad, poda mantenerse algn tiempo despus de la muerte. Las teoras de Haller, construidas slidamente con repetidos experimentos, abrieron el camino a una rigurosa definicin de la sensibilidad, pero fueron violentamente contestadas por los animistas y los vitalistas (72). El trabajo de Marie Franois Xavier Bichat (17711802), a pesar de utilizar bases y metodologa similar a Haller, llega a conclusiones radicalmente distin49

tas. Distingue entre la vida animal o de relacin y la o rgnica o vida vegetativa, lo que le lleva a definir tambin dos sistemas nerviosos (que ya haba perfilado Pourfour du Petit en la primera mitad del siglo XVIII): el de la vida animal cerebro, mdula espinal y los nervios que de ellos provienen y el de la vida vegetativa dependiente de los ganglios, cada uno de los cuales es un centro especfico, independiente de los otros, cuyas nervios son distintos en forma, distribucin, textura, propiedades y utilidad. Tambin establece marcadas diferencias en sus caractersticas, progresin y duracin entre el dolor procedente de uno u otro sistema. La sensibilidad orgnica se diferencia de la de relacin en que, aunque en ambas se recibe una impresin, en esta ltima llega al sensorium commune del cerebro; sin embarg o , no aprecia diferencia en la naturaleza de las sensibilidades, sino nicamente en el grado, puesto que un cambio cuantitativo puede acarrear un cambio cualitativo: "una es probablemente solo el mximo de la o t r a" (64,73). Entre otros hechos que ocurren en esta poca con respecto al dolor, hay que sealar que, en 1745, Louis gana, con un estudio sobre el dolor y su tratamiento, el Premio de la Real Academia de Ciruga de Francia (59). En el ao 1772 Joseph Priestley inicia una nueva era de la analgesia al descubrir el xido nitroso, al que llam "a i re nitroso deflogisticado" ; no obstante, es Humphrey Davy quien observa las propiedades anestsicas del gas y las publica en 1800 en su libro R e s e a rches, Chemical and Philosophical; Chiefly Concerning Nitrous Oxide, en el cual llega a sugerir que "p a rece capaz de destruir el dolor fsico y probablemente puede ser usado con ventajas du rante intervenciones quirrgicas en las cuales no tenga lugar una gran prdida sangunea" (74); sin e m b a rgo, su uso clnico no llegar hasta mediados del siglo XIX. Por otra parte, el ao 1784, James Moore redescubre, en su libro A method of Pre v e n ting or Dimnishing Pain in Several Operations, la compresin nerviosa mediante el torniquete como medio anestsico para realizar amputaciones (1,75), procedimiento que ya haba realizado con anterioridad el cirujano francs Ambroise Par (1509-1590). Por ltimo, queremos sealar que en los aos finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, caracterizados por la transicin hacia una medicina moderna, entendida como ciencia experimental basada en la fisiologa y fisiopatologa propia del siglo XIX, se produce la publicacin de memorias sobre el dolor que dan lugar a lo que Peter (76) ha definido como "las actitudes de la medicina premoderna hacia el d o l o r" .

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C o rre s p o n d e n c i a . Bartolom Fernndez To r r e s Vi rgen del Carmen 21, 1 D 11201 Algeciras (Cdiz) e-mail: bartolome@comcadiz.es

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