Sesión COMEGIC A.C.

VPH en Mujeres con VIH

HIV: Retos, Estrategia y Contribución desde las Clínicas de la Colposcopía en México

HIV: Magnitud del Reto, Estrategia para Enfrentarlo y la contribución

requerida a Clínicas de Colposcopía en México

Dra. Patricia Uribe Zúñiga

20 de junio de 2017, Ciudad de México
@censida
 Situación del VIH en México Mujeres
 79% de la población con VIH son hombres y 21% mujeres
 Al cierre del 2016 se estiman 205,000 personas que viven con VIH, de las cuales 43,000 son
mujeres, y 36% desconocen que se encuentran infectadas ( 73,121).
 Al cierre del 2016 : 131,879 personas con VIH se encuentran en tratamiento, de las cuales
25,889 son mujeres (19.6%).
 Relación de casos de VIH y sida hombre: mujer es de 4:1.
 Más del 95% casos de VIH en mujeres relacionados a transmisión sexual y la mayoría (70-80%)
adquirió la infección con su pareja estable.
 En los últimos años disminuyó el Dx tardío en mujeres en 24.5% vs 4.8% en varones (SALVAR,
Secretaría de Salud).
 La probabilidad de retención al tratamiento y de éxito terapéutico se reportó menor en las
mujeres que en los hombres ( 17.8% abandono vs 13.5% en el 2014).
 La prevalencia a VIH en mujeres embarazadas es de 0.067%.
 En 2015 1,395 mujeres embarazadas recibieron tratamiento antirretroviral para prevenir
transmisión perinatal del VIH, 68% no se sabían con VIH.
El VPH como ITS
Las ITS desde su aparición
ocupan los primeros lugares
en materia de morbilidad
Actualmente presentan una
alta incidencia a nivel
mundial.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) en mujeres
constituyen un problema de salud importante, dados los daños
graves e irreversibles que comprometen su salud reproductiva.
De acuerdo a la OMS, la prevalencia de ITS es mayor en
personas de 15 a 49 años.

Las ITS incrementan el riesgo de transmisión de VIH.

Las ITS por virus, tienen un
gran impacto social,
económico y de salud
Las ITS por virus presentan
complicaciones
oncogénicas, además de la
transmisión vertical y
complicaciones perinatales.
El virus de papiloma humano (VPH) es una infección de
transmisión sexual. En la mujer, la infección persistente por
VPH de alto riesgo genera lesiones cervicales de alto grado y
cáncer.

Las ITS por virus no tienen

cura, su terapéutica es de Prevalencia VPH 16, VPH18,
alto costo y la profilaxis es la VPHar, 12%
en mujeres 1.4% 0.6%
mejor manera de
combatirlas FUENTE: Resultados de estudio realizado por el INSP y grupo FRIDA, Detección de ITS: una vía para mejorar la detección
de VIH, 2014.
 Historia del VPH y VIH Francoise Barré-
Sinoussi y Luc
Cinco casos de
neumonía por Montagnier aíslan
Origen infeccioso de Pneumocystis el virus del sida
Harald zur Hausen recibe el
las verrugas carinii Premio Nobel de Fisiología y
genitales (Asociados a VIH)
Medicina en 2008, por
Se relaciona la infección Se dispone de la vacuna descubrir el papel del VPH en
por VPH como una causa tetravalente el CaCu y a Francoise Barré-
Se describió la transmisión de CaCu, al aislar en el Sinoussi y a Luc Montagnier
Se aísla el ADN del VPH6, 11, 16 y 18
sexual como un factor de 60% de las muestras el por el hallazgo del VIH
VPH en las verrugas
riesgo para el desarrollo ADN del VPH16
de CaCu (Herald zur Hausen)

1842 1907 1970 1981 1983 1984 2006 2008

Se reporta la detección de
VPH en neoplasias cervicales
La co-infección de VPH/VIH
El VIH transforma la historia natural de la infección por VPH, con tasas de regresión
disminuidas, progresión para lesiones de alto grado y lesiones invasivas, refractarias al
tratamiento, necesitando así de mayor intervención y monitorización.

El riesgo de desarrollar CaCu en mujeres con VIH es 6 veces mayor que en mujeres sin VIH.

Existe la necesidad de aumentar la detección temprana de VIH, ya que el VPH y el VIH están
relacionadas con factores de riesgo similares.

Prevalencia de VPH en Prevalencia de VPH en

mujeres con VIH, 72.2% mujeres VIH negativas: 47%

FUENTE: Veldhuijzen, N., Braunstein, S., Vyankandondera, J., Ingabire, C., Ntirushwa, J., & Kestelyn, E. et al. (2011). The epidemiology of human papillomavirus infection in
HIV-positive and HIV-negative high-risk women in Kigali, Rwanda. BMC Infectious Diseases, 11(1).
 Panorama del VPH en mujeres con VIH
• Mujeres con El VIH incrementa 6 veces la
Infección VIH: 46% probabilidad de presentar CaCu
por VPH
cervical • Mujeres sin
VIH: 29%
La prevalencia de lesiones
precancerosas es del 41% en
• Personas con mujeres VIH positivas (14% en
VIH: 16% población sin VIH)
Infección
de VPH • 4% de toda la
oral población En mujeres con VIH la prevalencia
general de de CaCu invasivo es del 11% (8% en
EEUU población sin VIH)

20-40% de las mujeres con VIH no se les ofrecen las medidas recomendadas
para su detección oportuna.
Fuentes:
Park LS et al. Prevalence of non-HIV cancer risk factors in persons living with HIV/AIDS: a meta-analysis. AIDS 30: 273-91
Chambuso, R., Shadrack, S., Lidenge, S., Mwakibete, N., & Medeiros, R. (2016). Influence of HIV/AIDS on Cervical Cancer: A Retrospective Study From
Tanzania. Journal Of Global Oncology.
Siegel, R., Naishadham, D., & Jemal, A. (2012). Cancer statistics for Hispanics/Latinos, 2012. CA: A Cancer Journal For Clinicians, 62(5), 283-298.
Guzmán, P., Ili, C., Rifo, P., Briceño, G., Araya, J., Villaseca, M., & Roa, J. (2008). Prevalencia de la infección genital por virus papiloma humano en hombres
universitarios voluntarios de la IX Región, Chile. Rev. Méd. Chile, 136(11).
Las personas con VIH y VPH tienen
una mayor posibilidad de que el
virus se vuelva a activar debido a la
pérdida de inmunidad

Estar en tratamiento con VIH, con

una carga viral indetectable y tener
un recuento de CD4 más alto
(ciertamente más de 200) puede
reducir el riesgo de desarrollar
cánceres relacionados con el VPH. Tener VPH duplica el riesgo de
adquirir VIH
La circuncisión como medida de protección frente al VPH
Sudáfrica1 EEUU2

• Reveló que los hombres • Evidenció que los hombres

circuncidados muestran una circuncidados presentaban
prevalencia una prevalencia más baja de
significativamente menor infección anogenital por VPH
que los no circuncidados de
infecciones en el por VPH
relacionadas con un alto
riesgo de CaCu

FUENTES:
1. Auvert B, et al. Effect of male circumcision on the prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results from a randomized control trial conducted in Orange Farm, South Africa. J Infect Dis. 2008;
199: 14-19.
2. Nielson CM, et al. Associations between male anogenital human papillomavirus infection and circumcision by anatomic site sampled and lifetime of female sex partners. J Infect Dis. 2008; 199: 7-13.
 Circuncisión voluntaria médica masculina como prevención
Mapa global de las prevalencias de circuncisión
Además de disminuir la masculina
incidencia de la infección por
VIH en un 60%, la
circuncisión masculina
reduce significativamente la
incidencia de infección por
HSV-2 (RR ajustado: 0.72;
>80%
IC95%: 0.56 – 0.92; p=0.008)
20-80%
y la prevalencia de infección
<20%
por VPH (RR ajustado: 0.65;
N/A
IC95%: 0.46 – 0.90; p=0.009).
WHO/LSHTM/UNAIDS, 2007. Male circumcision: global trends and determinants of prevalence,
safety and acceptability.

Tobian AAR et al. Male Circumcision for the Prevention of HSV-2 and HPV Infections and Syphilis. N Engl J Med 2009;360:1298-309.
Auvert B et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: The ANRS 1265 trial. PLoS Medicine, 2005;2:e298
Gray RH et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: A randomised trial. Lancet, 2007;369:657–666.
Bailey RC et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: A randomised controlled trial. Lancet, 2007;369:643–656.
NOM-039-SSA2-2014, Para la prevención y
el control de las infecciones de transmisión
sexual
Publicada el 1° de junio de 2017
NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el
control de la infección por Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
En proceso de actualización

Promoción de la salud El Cáncer cérvico uterino invasivo en

y medidas preventivas mujeres con VIH, es considerado como
enfermedad definitoria de Sida

Definiciones de caso
VPH

Esquema de
vacunación (Censia) Tamizaje de VIH:
• Prácticas sexuales de riesgo
• Toda práctica sexual sin uso de condón
Vigilancia • Toda práctica sexual sin protección con el antecedente
epidemiológica y/o presencia de una ITS, independientemente de la
preferencia sexual de las personas
El papel de la colposcopía en la detección de las ITS
Puede
identificar
Identifica lesiones
lesiones asociadas a ITS
Procedimiento secundarias a
diagnóstico de infección por
alteraciones del VPH
cérvix El colposcopista juega un papel primordial en la vinculación
con la detección del VIH, ya que al encontrar lesiones
sugestivas de alguna ITS, deberá hacer la referencia para la
confirmación diagnóstica y el tratamiento, así como, priorizar
el envío a servicios de detección de VIH al hallar lesiones
atribuidas al VPH.
Acciones para garantizar el acceso a la salud de las
mujeres con VIH
Con el fin de mejorar el acceso a los servicios
de detección, diagnóstico y tratamiento,
CENSIDA en colaboración con el INSP están
desarrollando la Guía de prevención y
manejo de la infección por VPH en mujeres
con VIH, y se convocó al Grupo Frida y al
INSP para la evaluación de la factibilidad de
una alternativa de prevención y atención de
VPH en mujeres con VIH (2014-2016)
Guía de prevención y manejo de la infección por VPH en mujeres con VIH

Producto del Apoyar acciones para eliminar las barreras ya

Estrategia de identificadas como son: apoyo a traslados,
proyecto financiado
prevención y presencia de “navegadoras”, respeto a su
por Censida al INSP,
manejo autonomía, consejería con información clara
2014
sobre el tamizaje o la vacuna de VPH y buscar
alternativas de atención comunitaria, unidades
móviles, entre otros.

Vacunación para Detección con prueba

mujeres con VIH, como de VPHar, la cual es 30%
una estrategia para la más sensible que la
prevención de cáncer citología
anogenital • Alto VPN
 OMS: Vacunación contra el VPH

En niñas de 9 a 13 años, dos dosis antes

Vacunación
de que inicien su vida sexual

Las personas inmunodeprimidas, incluidas

Detección, Enfoque integral y Educación y las infectadas por VIH y las mayores de 15
tratamiento y multidisciplinario sensibilización de
cuidados paliativos la comunidad
años de edad, también deben recibir la
para prevenir y vacuna y necesitan tres dosis (calendario de
controlar el CaCu 0, 1 a 2, y 6 meses) para estar plenamente
protegidas.

Movilización social A finales de 2012, 45 países habían implantado la

vacunación contra los VPH.
Fuente: World Health Organization (WHO). Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014; 89(43):465–92 (http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf).
Vacunación de VPH en personas con VIH

Chile Estados Unidos Australia Nueva Zelanda

• Mujeres no • Vacunar hasta los 26 • Mujeres con VIH de 9 • Personas menores

vacunadas con VIH años si no han sido a 45 años de 26 años con VIH
entre 13 y 26 años vacunados a • Hombres con VIH de
• Hombres con VIH personas con VIH 9 a 26 años
no vacunados • HSH (VIH negativos) • En hombres puede
• Vacunación hasta ampliarse el periodo
entre 13 y 21 años hasta los 45 años, de
• Personas víctimas los 26 años en acuerdo a sus
de violencia sexual, aquellos que no condiciones.
han sido
entre 9 y 26 años,
vacunados o con
no vacunadas esquema
incompleto
Implementación de la
estrategia conjunta de
vacunación – tamizaje

1. Sensibilización del
personal de salud y la
población VIH/Sida sobre
la estrategia.
2. Vacunación contra VPH
3. Tamizaje y triage
4. Monitoreo y evaluación
Acciones para garantizar el acceso a la salud de las mujeres con VIH

Se está trabajando con el CNEGSR, en los

Lineamientos operativos para el tamizaje de
CaCu y VIH en mujeres, con lo cual se planea
mejorar los procesos de detección de CaCu en
mujeres en atención en servicios especializados
de VIH, y de detección de VIH en mujeres en
servicios de salud sexual y reproductiva y
clínicas de displasia.
Lineamientos Operativos para el tamizaje de cáncer de cuello
uterino en mujeres viviendo con VIH y la detección VIH en mujeres
con lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino
Objetivo general:
Proporcionar herramientas de consulta al personal de salud de las Clínicas de colposcopía,
Centros ambulatorios de prevención y atención del VIH e ITS y Servicios de atención integral
del VIH en hospitales, para la detección del VIH y del VPH en mujeres, que permita su
tratamiento oportuno, teniendo como marco el respeto a sus derechos sexuales y
reproductivos, libres de discriminación y estigma.

Estrategia de tamizaje de cáncer de cuello uterino

en mujeres con VIH
Detectar oportunamente lesiones precursoras del cáncer del
cuello uterino, a través de la identificación de infecciones
por virus de papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR)
utilizando pruebas de biología molecular y de presencia de
Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo y Alto Grado
(LEIBG y LEIAG) por medio de la Citología Cervical (CC).
Estrategia de tamizaje de VIH en Clínicas de
Colposcopía
Ofrecer la prueba rápida de VIH a todas las mujeres que
acepten realizársela, previa consejería y consentimiento
informado, que se encuentren en tratamiento o en
seguimiento en las Clínicas de Colposcopía de la Secretaría
de Salud de las 32 entidades federativas.
 Lineamientos Operativos para el tamizaje de cáncer de
cuello uterino en mujeres viviendo con VIH y la detección
VIH en mujeres con lesiones precursoras de CaCu

 Consideraciones Generales
 Algoritmos
 Formatos
 Referencia a Centros Ambulatorios para la Prevención y
Atención del Sida e Infecciones de Transmisión Sexual
(Capasits) o Servicios de Atención Integral (Sai)
 Directorio de servicios especializados de VIH
 Niveles de responsabilidad para realizar la detección de
VIH en mujeres atendidas en clínicas de colposcopía y
para realizar detección de CaCu en mujeres atendidas en
servicios especializados de VIH.
 Consideraciones generales del tamizaje de VPH
• Todas las mujeres deben recibir consejería acorde a lo expuesto en la a NOM-014-SSA2-1994.
• Se deberá ofrecer la alternativa de ….uso del condón para evitar la reinfección.
• Se podrán utilizar las pruebas biomoleculares para la detección de VPH-AR en mujeres con ….
• Las mujeres con muestra rechazada o inadecuada para el diagnóstico, deberán ser localizadas para repetir la prueba de citología en un
lapso no mayor de 4 semanas.
• Toda mujer deberá ser informada del resultado de su detección en menos de cuatro semanas a partir de la fecha de la toma de
muestra.
• A toda mujer con resultado positivo, se le informará que el resultado no es concluyente y que requieren el diagnóstico confirmatorio,
por lo que serán referidas a una clínica de colposcopía en un lapso no mayor de tres semanas.
• Se deberá realizar el tamizaje a todas las mujeres embarazadas VIH (+).
• Deberán continuar con el tamizaje las mujeres con VIH y que recibieron la vacuna de VPH.
• Los procedimientos de toma de muestras de citología o prueba de VPH no tienen variaciones técnicas en mujeres VIH respecto a la
población general.
• Tampoco está justificado el uso de aditamentos o procedimientos de seguridad adicionales a los que deben realizarse de manera
rutinaria.
• A toda mujer con diagnóstico nuevo de infección por VIH o sin antecedentes de citología cervical, se le deberá realizar el estudio cada 6
meses y en caso de tener dos resultados negativos, se realizará una vez al año.
• La mujer con VIH deberá continuar con el seguimiento del tratamiento antirretroviral.
Algoritmo de Tamizaje
de cáncer de cuello
uterino en mujeres
viviendo con VIH
 Consideraciones generales de la colposcopía
• La referencia a esta unidad es para aquellas mujeres con resultado de citología cervical de ASC-US, ASC-H, LEIBG,
LEIAG, Adenocarcinoma in situ, Adenocarcinoma o Cáncer invasor.
• Mujeres con resultados consecutivos de citología cervical normal y prueba de VPH-AR positiva, serán referidas para
una valoración colposcópica.
• El médico colposcopista establecerá el diagnóstico definitivo mediante el estudio histopatológico según sea el tipo de
lesión.
• El reporte de hallazgos de la colposcopía deberá realizarse acorde a lo establecido en la NOM-014-SSA2-1994.
• Los procedimientos de atención colposcópica para mujeres con VIH, no deberán ser distintos a los que se realizan en
mujeres sin este factor de progresión, sin embargo, deberá privilegiarse la toma aún en los casos de obtener una
colposcopía satisfactoria en los que no se identifica una lesión visible, es recomendable realizar la toma en cuadrantes.
• La mujer con VIH y con diagnóstico de LEIBG y LEIAG, así como cáncer deberá continuar con el seguimiento del
tratamiento antirretroviral.
• El tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras deberá realizarse acorde a lo establecido en la “Guía de Práctica
Clínica Diagnóstico y Tratamiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino” en clínicas de colposcopías.
• Una vez finalizado el tratamiento de LEIAG, la paciente continuará en seguimiento en la clínica de colposcopia cada 6
meses durante 2 años.
 Algoritmo de detección de VIH en mujeres con VPH

Toda detección debe realizarse con

autorización por escrito de la persona,
previa información.

Esta se debe regir por los criterios de

consentimiento informado y
confidencialidad

El resultado de las pruebas rápidas no

deberá ser considerado como resultado
único para establecer el diagnóstico de
infección por VIH, por lo que se deberá
referir al Capasits o Saih para realizar las
pruebas suplementarias.
FUENTE: Censida. Guía para la detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), México: Censida/Secretaría de Salud. 2017
 Tamizaje de VIH en mujeres con lesiones precursoras


24
 Tamizaje de VIH en mujeres con lesiones precursoras













25
Lineamientos para Vigilancia por Laboratorio de CaCu: Laboratorio Citología, DGE, 2016
Barreras que enfrentan las mujeres con VIH en la detección de VPH

El estigma y la discriminación relacionada con el VIH persisten como gran obstáculo para
una respuesta eficaz al VPH, asociándose negativamente a la utilización de servicios
generales de salud en mujeres con VIH.

• La discriminación como parte del personal de salud es una de las principales problemáticas en la atención a las
mujeres con VIH.

Un estudio Latinoamericano reportó que el 41% de las mujeres con VIH percibió alguna
actitud discriminatoria por parte del persona de los servicios de salud reproductiva, lo
cual entorpece su acceso a la salud y amplía las brechas de detección del VPH.

• Esto contribuye a un diagnóstico tardío de la infección por VPH y por ende a tasas más elevadas de
morbimortalidad por CaCu.
Barreras que enfrentan las mujeres con VIH en la detección de VPH

La discriminación por parte del personal de salud se materializa en: negación de los servicios,
tiempo de espera alargados, solicitarles instrumentales desechables, hospitalizarlas en las
bodegas u otros espacios no adecuados, dejarlas al final de todas las citas con el pretexto de
evitar contaminación del equipo y violación de sus derechos reproductivos por parte de
personal médico quienes han llegado a esterilizarlas sin su consentimiento o bajo presión.

• La falta de apoyo para el traslado o el cuidado de los hijos mientras acude a atención, el tener que acudir a múltiples
unidades, la falta de recursos y de redes de apoyo y el maltrato son barreras reportadas por mujeres con VIH.

20-40% de las mujeres con VIH no se les ofrecen las medidas recomendadas para su
detección oportuna.

• Un estudio en EEUU encontró que la mayoría de las mujeres con VIH acudían exclusivamente a los servicios de VIH para
atención.
 Dificultades para ir a la Detección Oportuna del Cáncer Cervicouterino.
Perspectiva de las mujeres
• Falta de información
• Falta de privacidad
– Carencia de batas.
– Carencia de espacios adecuados.
– Acceso al área y/o cercanía con otras actividades/personas
• Falta de calidez del personal.
– Entrega de resultados públicos.
– Invitaciones explícitas, públicas: en salas de espera o centros de
trabajo.
• Atención
– Falta de claridad de horario de atención.
– Falta de servicios-suplencias.
– Interrupción del servicio por otras actividades.
– Carencia de espejos de distinto tamaño

Fuente: Los motivos de la “desidia”: dificultades y apoyos en la práctica de detección oportuna del cáncer cérvico-uterino
(CaCu). Dra. Patricia Aranda G. Centro de Estudios en Salud y Sociedad. El Colegio de Sonora
 Oportunidades perdidas….Requisitos…
• Sra: ¿Aquí me pueden hacer la prueba del
cáncer?
• E3: Sí, aquí es. Pásele ahorita que no hay nadie
¿Viene en condiciones?
• Sra: ¿Cómo debe venir uno?
• E3: Siete días después de tu regla, veinticuatro
horas sin relaciones, no usar medicamento por
abajo y su baño diario.
• Sra: Ahhhh... , bueno, otro día vengo.
• E3: Aquí la esperamos.
Los motivos de la “desidia”: dificultades y apoyos en la práctica de detección oportuna del cáncer
cérvico-uterino (CaCu). Dra. Patricia Aranda G. Centro de Estudios en Salud y Sociedad. El Colegio de Sonora
 La desidia y la actitud del personal de salud “….es renuente”,
“…no le importa”,
La desidia no es en sí misma una “siempre me los manda y yo
explicación suficiente resuelvo...”
“nunca lo hace bien...”
Es la expresión de una variedad de “le explico y le explico y no me
elementos culturales, sociales e entiende…”
individuales que están relacionados “…ni se bañó para venir”
entre sí y que pueden facilitar una “si cerraron el camino no es
práctica nula de cuidado. asunto mío”
“ ¿cómo la atiendo si no trajo su
La capacitación del personal de salud carnet?...”
en estos elementos socioculturales y “Señoraaaa, ¡está sudando! Me
en sus relaciones podrían mejorar las va a contaminar el
formas de atención y detección aparatooooooooo”
oportuna. “No te lo digo porque soy mejor
que tú”
Fuente: Los motivos de la “desidia”: dificultades y apoyos en la práctica de detección oportuna del cáncer cérvico-uterino (CaCu).
Dra. Patricia Aranda G. Centro de Estudios en Salud y Sociedad. El Colegio de Sonora
 Retos para el acceso de salud de las mujeres con VPH
1. Capacitar y concientizar al personal de salud, sobre derechos sexuales y reproductivos de las
mujeres con VIH. Para lograrlo, es fundamental que el personal de salud curse por un proceso educativo y de
sensibilización que los lleve a comprender la relevancia de la prevención primaria y secundaria del CaCu. Así como las
ventajas de una estrategia dual de vacunación y tamizaje en mujeres con VIH.
2. Sensibilizar al personal de salud en VIH sobre la estrategia de vacunación y tamizaje. Se ha
demostrado que la aceptabilidad de la vacuna por parte de la población está en función de la aceptabilidad y
recomendación de los profesionales de la salud.
3. Fortalecer la atención integral de las mujeres con VPH, con énfasis en la salud sexual y
reproductiva, que incluya la detección del VIH. La integración de la salud sexual y reproductiva y el
VIH sigue siendo un desafío para lograr un mayor impacto. Los servicios que atienden a las mujeres con VIH
generalmente se encuentran fragmentados y tienen que acudir a diversos servicios.
4. Mejorar la vinculación de las mujeres con VPH a los servicios de detección de VIH. Continuar con
estrategias como el apoyo económico para el traslado de mujeres con VIH.
5. Mejorar los procesos de referencia y contrarreferencia entre los servicios de VIH y VPH para la
detección, diagnóstico y tratamiento.
Sesión COMEGIC A.C.
VPH en Mujeres con VIH
HIV: Retos, Estrategia y Contribución desde las Clínicas de la Colposcopía en México

HIV: Magnitud del Reto, Estrategia para Enfrentarlo y la contribución

requerida a Clínicas de Colposcopía en México

Dra. Patricia Uribe Zúñiga

20 de junio de 2017, Ciudad de México
@censida