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Examen Fisico Cabeza y Cuello
Examen Fisico Cabeza y Cuello
Bernardo Houssay
Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:
inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más
utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos
en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad
diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (nariz y oído
externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón, linterna
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En
general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.
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Semiología Clínica
2. Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano.
Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los
órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser
prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe
considerarse su causa y describirla. Ej. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal
derecho (hemangioma o quiste).
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Semiología Clínica
Cuero Cabelludo
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices,
lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y
tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en
masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer
su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los
procesos benignos son de crecimiento lento.
Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de
una enfermedad. Se describe:
• Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a
menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son
característicos del Síndrome de Wallenburg.
• Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe
preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso,
áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de
adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser
indicativo de hipertiroidismo.
• Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es
importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar
normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se
le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La
alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y
vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún
cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y
secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en
donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4)
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Semiología Clínica
Frente
Existen muchas formas de frentes, que no son mas que variantes anatómicas de la normalidad.
Reviste jerarquía la llamada frente olímpica, amplia, tipo Beethoven, la cual era frecuente de hallar
en los casos de sífilis y raquitismo.
Orejas - Oído
• Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías
congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que
describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de
las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
• Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
• Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la
entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el
que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
• Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle
la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
• Sensibilidad: normal, hiper o hipo sensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay
dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo
índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar
otitis externa.
• Función auditiva: La audición a veces puede estar exaltada: hiperacusia. La Hipoacusia
es cuando se encuentra disminuida. Los ruidos en el oído pueden ser síntomas frecuentes. Se
llaman tinitus a los ruidos agudos y acufenos a los graves.
Orejas - Oído
Tímpanos
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Semiología Clínica
Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la
membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser
ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. Las secreciones deben de ser descritas en
cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta,
sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del
occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del
otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber
sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o
profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque
la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el
Hidrocéfalo la percusión se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de
agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua",
por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de
obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se
localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas,
malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una
masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con
una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A
veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un
murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir
la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se
permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las fascies, si hay
anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné,
urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
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Semiología Clínica
Glándulas Parótidas
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías:
tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos,
se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos:
Parpados: Su valoración se realiza en ambiente con buena luz, y con parpados abiertos y
cerrados. La inspección permite describir la presencia de edema. Este es bastante frecuente por
las caraceristicas del tejido celular subcutaneo. Si este es bilateral se debería considerar edema
de causa renal como el sindrome nefrotico, y, con menos frecuencia mixedema, anemia. El edema
de origen renal suele manifestarse o evidenciarse mejor a la mañana temprano, disminuyendo por
gravedad con el correr del dia. Si su origen es hormonal ( hipotiroidismo) no se modifica con las
horas ni la posición del paciente. Si es unilateral se debería pensar en causa alérgica, traumatica,
inflamatoria, picaduras o Chagas.
La caida del parpado se denomina ptosis palpebral y puede ser bilateral en casos de miastenia
gravis o unilateral.
En la piel de los parpados se puede observar manchas amarillentas, habitualmente en relacion con
dislipemias, que se llaman xantelasmas.
Se llama orzuelo a una enfermedad inflamatoria, habitualmente por infección estafilococica, que
afecta al folículo piloso de una pestaña. Es un nodulo rojo, inflamatorio, doloroso que puede drenar
secreción purulenta.
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La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, por lo que se evidencia como una formación en
la cara interna, cerana a la nariz. Si se lo aprieta drena hacia el parpado.
La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la anemia. Se debe observar su color, este
se halla disminuido en casos de anemia.
El globo ocular puede estar protuido hacia delante, esto se denomina exoftalmia Puede ser
bilateral y se observa en la Enfermedad de Graves Basedow. Si es unilateral habitualmente se
debe a tumores.
Normalmente los globos oculares se mueven armónicamente manteniendo cierto paralelismo entre
los ejes. Cuando uno de ellos se desvía hablamos de estrabismo, el que puede ser hacia adentro
(convergente), hacia fuera (divergente), hacia arriba (sursumvergente) o hacia abajo
(deosumvergente).
El pterigion, (pterigo: ala ), es una membrana alada que aparece en los angulos del ojo.
Pupilas
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Semiología Clínica
Función visual:
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Semiología Clínica
Debe investigarse por inspeccion y palpacion. Se utiliza rinoscopio u pantoscopio, Con el paciente
frente al examinador, con buena iluminación, se levanta ligeramente la cabeza y el borde anterior
de la nariz. La mucosa nasal normal tiene un color rosado vivo, la enfermedad alérgica la torna
pálida, como carne de pescado lavado. La enfermedad infecciosa la torna eritematosa con
secreciones. Los polipos, en intima relacion con la enfermedad alergica, se pueden observar y se
caracterizan por su consistencia gelatinosa y su aspecto .
Existen gran variedad de formas, algunas de ellas como la nariz en silla de montar se relaciona con
la sífilis. El eritema en alas de mariposas se puede observar en el LES.
En pacientes que inhalan cocaina se puede observar destrucción del tabique nasal.
Boca:
El examen comienza en los labios, en estos se debe destacar la presencia de labio leporino. Se
puede observar herpes labial, estomatitis angular. La cavidad bucal se examina con baja lenguas
y luz. Una de las lesiones mas fecuentes es el herpes simple, este consiste en la aparicion de
multiples vesiculas en los labios, que duelen bastante y son recidivantes.
La estomatitis angular consiste en una lesion fisurada, dolorosa en los angulos de los labios,
Las aftas son ulceras pequeñas, multiples, de diferentes formas, pueden confluir, duelen y arden.
El ribete de Burton es una linea negruzca o azulada en las encias, que se observa en los casos de
impregnación, no intoxicación, por plomo.
En las encias pueden aparecer manchas. Por ejemplo en la enfermedad de adisson existen
manchas hiperpigmentadas. Las manchas de Koplic, que preceden 2 a 3 dias a las lesiones
cutaneas por sarampión, se evidencia como manchas de color blanquecino sobre un area
eritematosa, como granos de sal o arena en un area enrojecida. Se localizan en la cara interna de
las mejillas, suelen desaparecer al segundo o tercer dia de la erupcion.
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Semiología Clínica
La atrofia de las papilas linguales, lisa, palida y sensible se puede observar en el déficit de
vitamina B. Otras formas de lengua : geografica, escrotal.
Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio
y esternocleidomastoídeo (ECM), el hueso hioides, los cartílagos tiroides y cricoides, la tráquea, los
ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares.
Se debe examinar:
• forma y movimientos.
• ganglios linfáticos.
• glándula tiroides.
• pulsos carotídeos.
• pulso venoso yugular.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba,
abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotación.
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar
por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué
consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el
Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy
corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello
de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones
como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.
Arterias Carótidas
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Semiología Clínica
Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad avanzada
la palpación debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar
pequeños émbolos de colesterol y plaquetas.
Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotídeo de una persona, debido a
un reflejo vagal.
A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas,
pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en
estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida
común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos
turbulentos.
Venas Yugulares
Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del
panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las
venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan
(presión negativa intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo
derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que
se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo
esternocleidomastoideo, en la práctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardíaco.
Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado
opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles
de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea,
la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si
existe hipovolemia, está colapsada.
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La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula
derecha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de la onda "a", es el
descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.
La onda "v" ocurre durante el sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada mientras el
ventrículo derecho se contrae. En ese momento, la aurícula derecha se está llenando pasivamente
con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa
después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al momento que se abre la
válvula tricuspídea y la sangre pasa de la aurícula al ventrículo.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuída al cierre de la válvula tricuspídea al comenzar el sístole,
pero no es posible de ver a simple vista.
De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
• la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).
• y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o durante el sístole, conviene estar
palpando un pulso arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al
pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la
onda "v".
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Semiología Clínica
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio
puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada.
Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe
de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los
dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran
dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño
normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho
menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos
patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-),
tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios
formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos),
consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los
quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-
), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación).
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.
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Semiología Clínica
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea,
del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e
izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica.
La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos
índice y pulgar a un lado y al otro.
2. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de
los dos lados.
3. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
4. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
5. Colocar la cabeza en hiperextensión.
6. Girar la cabeza a ambos lados
7. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para
palpar sus lóbulos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo.
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