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Guia de Demencia Tipo Alzheimer
Guia de Demencia Tipo Alzheimer
Autores: Castro Dono, Carlos (1). González Bardanca, Sonia (1). Alberdi Sudupe, Jesús
(1). Louro González, Arturo (2)
Contenido:
La demencia tipo Alzheimer (DTA) es el tipo más frecuente de demencia (50-70% de las
demencias). En España debe haber más de medio millón de personas que sufren este proceso. La
edad es el factor de riesgo indiscutible. Otros factores de riesgo de DTA son:
• Sexo femenino
• Historia de síndrome de Down en un familiar de primer grado
• Exposición a agentes tóxicos (p. ej. aluminio)
• Terapia electroconvulsiva
• Abuso de alcohol
• Abuso de analgésicos
• Inactividad física duradera
• Otras enfermedades médicas
• Antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer
• Traumatismo craneoencefálico
• Bajo nivel educativo
• Hipertensión
La fase INICIAL de la enfermedad puede durar unos dos años y en ella suelen aparecer fallos en
la memoria reciente, desinterés, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de
desorientación y falta de adaptación a situaciones nuevas.
La fase INTERMEDIA puede desarrollarse durante 3-5 años. El detrimento de la memoria es más
comprometido y afecta no solo a la memoria reciente sino también a la remota. Emergen
alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura, el cálculo, apraxias y agnosias. Muestra dificultad
con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer síntomas psicóticos. En esta fase el paciente tiene
dificultad para mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusión sobre un
problema.
Las exploraciones física y neurológica son normales excepto en cuanto a las funciones corticales
superiores. El test mini-mental o miniexamen del estado mental (MMSE) es un test rápido y de fácil
interpretación, con el que se evalúan aspectos de la esfera cognitiva como memoria, orientación,
lenguaje, habilidades o atención. Para su realización y valoración se requieren unos 10 minutos. La
puntuación máxima del MMSE es 30. Una puntuación entre 25 y 30 es considerada normal. Una
puntuación de 24 o menos sugiere deterioro cognitivo. El deterioro va progresando durante meses y
años. Media de deterioro de 3 puntos por año del MMSE.
Los criterios DSM-IV-TR del diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer [294.1x] o F00.xx
(modificado de los criterios DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association) son:
Especificar el subtipo:
Exploraciones complementarias
Diagnóstico diferencial:
Un cuadro depresivo puede parecerse a una DTA y debe ser considerado en el diagnóstico
diferencial. Es importante no pasar por alto el diagnóstico de depresión debido a que es una de las
pocas causas de pérdida de memoria susceptible de tratamiento efectivo. Hay que contemplar las
cuadro "D" de la geriatría: Depresión, Delirio, Drogas (fármacos) y Demencia.
DEPRESIÓN CON
RASGOS CLÍNICOS DEMENCIA
DETERIORO COGNITIVO
INICIO Rápido Insidioso
DURACIÓN Breve (semanas) Prolongada (meses o años)
Fluctuante (apatía,
ESTADO DE ANIMO Deprimido
normalidad, irritabilidad)
Quita importancia o
RESPUESTAS "No sé". Muchas quejas
racionaliza errores u olvidos
Máxima para
AMNESIA Global
acontecimientos recientes
AUTOIMAGEN Mala Normal
Ansiedad, insomnio,
SÍNTOMAS ASOCIADOS Raros
anorexia
Inducido por la familia o
MOTIVO DE CONSULTA Iniciativa propia
amigos
Antecedentes psiquiátricos
No son raros los antecedentes
ANTECEDENTES y/o problemas familiares/
familiares de demencia
personales
En el diagnóstico diferencial hay que explorar la posible presencia de procesos patológicos que
provocan pérdida de memoria. Por ejemplo:
• Delirium
• Hematoma subdural
• Infección por HIV
• Sífilis
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas")
• Deficiencia de vitamina B 12 o ácido fólico
• Hidrocefalia con presión normal
• Endocrinopatías
• Tóxicos (metales pesados, monóxido de carbono, drogas o alcohol)
• Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis)
Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad somática (p.ej.
una enfermedad infecciosa aguda) o de la toxicidad de un fármaco.
¿Cómo tratarla?
La ansiedad inespecífica típica de las demencias puede tratarse con Benzodiacepinas de vida media
corta, en dosis bajas que pueden repetirse según la necesidad (p.e. lorazepan de 1 a 5 mg/día) o con
tioridacina (10-200 mgrs/día). Los síntomas depresivos pueden ser tratados con Citalopram
(máximo 40 mg/ día), Sertralina (máximo 200 mg/ día), Fluoxetina (20 mg/ día), Paroxetina
(máximo 40 mg/ día), Venlafaxina (máximo 225 mg/ día) o Mirtrazapina (máximo 30 mg/ día).
El insomnio debe tratarse primeramente con medidas de educación e higiene. A menudo es más
efectivo aliviar los síntomas asociados (p.e., el uso de un analgésico para el dolor puede ser el mejor
hipnótico). Se desaconseja el uso de barbitúricos y debe restringirse el uso de Benzodiacepinas de
vida media larga. Las Benzodiacepinas hipnóticas deben emplearse en las dosis eficaces más bajas
que sea posible, a fin de evitar los síndromes confusooníricos, la sedación diurna, la incoordinación
motora y la hipotonía muscular. Se recomiendan lormetazepan (1-2 mg/ día), midazolam (7,5 mg/
día) y triazolam (0,125 mg/ día). Asimismo es aconsejable el uso de clometiazol como hipnótico. El
insomnio resistente puede responder a los antidepresivos, de tipo sedante, como mirtrazapina,
mianserina o trazodona. Se ha informado de la relación directa entre las dosis de hipnóticos y caídas
que sufren los pacientes geriátricos. La potencial dependencia a los hipnóticos no suele ser un
problema en estos pacientes.
Los episodios de agitación psicomotriz graves pueden tratarse con fármacos antipsicóticos en pautas
intramusculares como el Haloperidol (5 mg por vía intramuscular, que puede repetirse si el
necesario), cuando se desea lograr un efecto inicial rápido o el Zuclopentixol acufase (50-100 mg
por vía intramuscular) si se desea alcanzar un efecto más lento y persistente.
La patología conductual sin síntomas psicóticos puede mejorar con trazodona, carbamazepina o
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Intento por mejorar la función cognitiva. Los inhibidores de la colinesterasa son los mejores
tratamientos sintomáticos de eficacia contrastada para paliar ciertos aspectos de la enfermedad de
Alzheimer. Son los únicos agentes farmacológicos comercializados que han demostrado su actividad
terapéutica de manera constante y repetida en numerosos ensayos multicéntricos controlados con
placebo. Estas drogas proporcionan una mejoría estadísticamente significativa sobre la función
cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve o moderada. La evidencia de mejora en
las mediciones de calidad de vida es menos positiva.
con placebo se evidencian mejorías en las funciones cognitivas, en las actividades de la vida diaria y
en la severidad de la demencia con dosis diarias de 6-12 mg/día.
La mayoría de las reacciones adversas de estos fármacos IACE son mediadas por la vía colinérgica
(nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, fatiga o bradicardia) y habitualmente son
leves y transitorias y se reducen administrando estos fármacos con las comidas. Aparecen en
alrededor del 15% o menos de los pacientes que reciben dosis elevadas.
En el momento actual existe probada certidumbre de la eficacia de los IACE en el tratamiento de los
síntomas cognitivos de la EA con una media de 1 ó 2 puntos de mejora en el MMSE a los 6 meses
de tratamiento. Esta eficacia debe ser comprobada individualmente de tal manera que, una vez
alcanzada la dosis de mantenimiento, el fármaco debe continuarse únicamente si la función
cognitiva no ha empeorado o ha mejorado en la medida con el MMSE. Parece razonable continuar
el tratamiento siempre que los efectos secundarios no lo impidan y mientras el MMSE se mantenga
por encima de los 12 puntos. El NICE británico recomienda no instaurarlo con MMSE inferiores a
12.
Las formas más comunes de demencia en los ancianos son la enfermedad de Alzheimer, la demencia
vascular y la demencia mixta. Existen pruebas que demuestran que la actividad excitatoria del L-
glutamato cumple un papel en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer y en el daño causado a
partir de un accidente cerebrovascular isquémico. Un antagonista de baja afinidad por los receptores
del tipo N-metil-D-aspartado (NMDA), como la memantina, puede prevenir la neurotoxicidad de los
aminoácidos excitatorios sin interferir en las acciones fisiológicas del glutamato requeridas para la
memoria y el aprendizaje. Los tratamientos antiglutaminérgicos reducen el deterioro clínico en la
demencia tipo Alzheimer moderada a grave, una fase asociada con angustia en los pacientes y carga
en los cuidadores, y en la que no hay otros fármacos disponibles en la actualidad.
• Valorar la capacidad del paciente para realizar tareas habituales sin riesgos.
• Proporcionar al paciente una rutina predecible en lo concerniente a ejercicio, comidas y
horario de descanso
• Evitar colocar al enfermo en situaciones o lugares poco familiares para él. Reducir el
exceso de estimulación ambiental.
• Antes de realizar actividades o tareas, deben ser explicadas al paciente con un lenguaje
simple y conciso. Se deben simplificar todas las tareas, fraccionando aquellas que sean
complejas en pequeños pasos con sus instrucciones.
• Proporcionar al paciente un ambiente seguro para prevenir accidentes domésticos.
• Emplear calendarios, relojes, etiquetas o periódicos para mejorar la orientación temporal.
Utilizar etiquetas coloreadas o con gráficos que faciliten su orientación espacial en su lugar
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