PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO POR COVID-19

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA
COVID-19

Declaración Jurada- Estudiantes

He recibido explicación sobre el objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con

la verdad.

Nombres y apellidos: Edson Julinho Salhuana Flores Edad: 26

Programa de Estudios; Industrias Alimentarias Ciclo: III

Dirección: Calle 16 221 San Miguel Teléfono: 934694433

Nombre y teléfono (contacto emergencia): 977984639

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre Si No

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar Si No
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa Si No
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Si No
5. Esta tomando alguna medicina (detalla):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las
consecuencias.

Fecha: 21 / 04 /2022 Firma: