CONSORCIO PUENTE JARDÍN DE PEÑAS - LCR

FORMATO INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN

F-SST- FECHA EMISIÓN: 01-12-2021 VERSIÓN:1.0

Lugar:

DATOS BÁSICOS BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Convenciones: F: Faltante; B : Bueno; M: Malo o defectuoso
N° BOTIQUÍN / UBICACIÓN: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
FECHA DE INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
Los elementos inspeccionados deben estar vigentes y en perfectas condiciones especialmente de asepsia de lo contrario se debe considerar el elemento como faltante
N° GENERALIDADES DEL BOTIQUÍN B M F B M F B M F B M F B M F B M F B M F

1 Ubicación (No sobre piso, Protección condiciones ambientales)

2 Señalización y visibilidad
Acceso (facilidad de puesta en uso - no candados; no
3
obstáculos en el área para acceso)

4 Estado de empaque (maletín o caja de herramientas…)

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad

N° COMPONENTES Unidad Disponible
vigencia F
Disponible
vigencia F
Disponible
vigencia F
Disponible
vigencia F
Disponible
vigencia F
Disponible
vigencia F
Disponible
vigencia F
Mínima
1 YODOPOVIDONA Und 1
2 ALCOHOL ANTISEPTICO 120 ML Und 1
3 GASA (paquete) Und 4
ALGODÓN (Limpieza de elementos
4 Und 1
botiquin)
5 APLICADORES Und 10
6 MICROPORE Und 2
7 ESPARADRAPO DE 4" Und 2
JUEGO DE VENDAS ELASTICAS DE
8 mt 2
3*5 Y 4*5"
9 CURITAS Und 10
10 BAJA LENGUAS Und 10
11 SUERO FISIOLOGICO 500ML und 1
12 TERMOMETRO und 1
13 TAPABOCAS und 5
14 GUANTES DE LATEX und 10
15 TIJERAS und 1
16 CAMILLA und 1
17 INMOVILIZADOR CERVICAL und 1
18 INMOVILIZADOR BRAZO und 1
19 INMOVILIZADOR PIERNA und 1
20
N°CAMILLA / UBICACIÓN:

N° COMPONENTES B M F B M F B M F B M F B M F B M F B M F

1 Ubicación (visibilidad)
2 Señalización
3 Acceso (facilidad de puesta en uso)
4 Protección condiciones ambientales
5 Estado general superficie
6 Sujetadores para cargue
7 Correas de seguridad
8 Estado inmovilizador cervical camilla (si aplica)

INSPECTOR:

FIRMA DE INSPECTOR:
 CUMPLIMIENTO: NO
(Debe ser retirado del
Yo como autoridad HSE del área he verificado que el elemento SI área y notificado a mi
SI
inspeccionado cumple para permanecer en sitio jefe inmediato)
NO NO NO NO NO NO
(Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del
área y notificado a mi
SI área y notificado a mi
SI área y notificado a mi
SI área y notificado a mi
SI área y notificado a mi
SI área y notificado a mi
jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato)