Proceso de Atención en enfermería

Valoración recolección de Datos

Datos personales:

Nombre completo:

Sexo:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Originaria (o) de:

Dirección exacta:

Nombre de los padres:

Estado civil:

No. De hijos:

Datos familiares:
Familia cercana con:

Información proporcionada por:

Fuente primaria:
Historia clínica:

Datos objetivos:

Examen físico
Signos vitales:

Temperatura:

Respiración x´:

Pulso:

Presión arterial:

Peso:

Talla:

Cabeza:

Inspección:
Palpación:

Ojos:
Inspección:

Oídos:
Inspección:

Palpación:

Nariz:
Inspección:

Boca y garganta:
Inspección:

Cuello:
Inspección:
Palpación:
Ruidos cardiacos:

Aparato respiratorio:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:

Aparato gastrointestinal:

Aparato urinario:

Sistema musculoesquelético:

Genitales:
Sin evaluar

Sistema neurológico:

Piel y mucosa:

Inspección:

Palpación:

MEDICAMENTOS
 MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

Datos subjetivos:
Paciente presenta dolor
Organización de datos:
1. Necesidades fisiológicas:
 Sin dificultad para ingerir alimentos
 Sin dificultad para orinar y defecar
 Sin dificultad para dormir
 Sin dificultad para respirar

2. Protección y seguridad:

3. Afecto y pertenencia:

4. Estima:

5. Auto realización:

PERCEPCION/COGNICION:

Nivel de conciencia: Pérdida de memoria

Agresividad: Ansiedad:
Depresión: Deterioro Sensorial Auditivo:
Deterioro sensorial visual: Incapacidad para mantener atención:

PRINCIPIOS VITALES
Signos vitales más importantes del paciente:

CONDUCTAS DE RIESGO:

ANTECEDENTES MÉDICO QUIRÚRGICO

Hospitalización previa: No Intervenciones quirúrgicas: Si
Diabetes: No Cáncer: No
VIH: No SIDA: No

SEGURIDAD Y CONFORT
Tipo de Vivienda: Casa
Tipo de Paredes: Block
Tipo de Piso: Granito
No. De habitaciones:
Tipo de techo:
Energía:
Agua:
Tipo de sanitario:
No. De Integrantes:

Exámenes realizados:

Diagnostico medico:

Diagnóstico de enfermería:

Planificación: