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Teléfonos: (407) 233-7248 / (407) 914-9225

SOLICITUD DE ASILO POLÍTICO EN LOS ESTADOS UNIDOS

A continuación se requiere suministre información relacionada con el Aplicante Principal del

Asilo Político; lea detenidamente cada pregunta e indique los datos solicitados apoyándose en
documentos de referencia (actas de nacimiento, actas de matrimonio, títulos académicos, entre
otros) que le permitan responder con la mayor exactitud posible.

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre Aplicante Principal: _______________________________________________________

Dirección en los Estados Unidos: _____________________________________________________
Ciudad: _____________________ Estado: ____________________ Código Postal: __________
Teléfono: ___________________ Correo electrónico: ___________________________________
Nacionalidad actual: ____________________________ Tiene otra nacionalidad: Si No
Si respondió “Si” por favor especifique el país: ___________________________________________
Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a)
Religión: _____________ Idioma materno: _________________ Domina el Inglés: Si No
¿Qué otros idiomas domina?: _____________________________

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

Nombre de su cónyuge: _____________________________________ Sexo: M F

Fecha de nacimiento: Mes ___ Día ___ Año _____ Lugar de nacimiento: ____________________
Fecha de matrimonio: Mes _____ Día _____ Año ________ Lugar de matrimonio: _____________
Dónde se encuentra (indique ciudad y país): _____________________________________________

INFORMACIÓN DE LOS HIJOS

Nombre completo: _________________________________________ Sexo: M F

Fecha de nacimiento: Mes ___ Día ___ Año _____ Lugar de nacimiento: ____________________
Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a)
Dónde se encuentra (indique ciudad y país): _____________________________________________
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Nombre completo: _________________________________________ Sexo: M F

Fecha de nacimiento: Mes ___ Día ___ Año _____ Lugar de nacimiento: ____________________
Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a)
Dónde se encuentra (indique ciudad y país): _____________________________________________

Nombre completo: _________________________________________ Sexo: M F

Fecha de nacimiento: Mes ___ Día ___ Año _____ Lugar de nacimiento: ____________________
Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a)
Dónde se encuentra (indique ciudad y país): _____________________________________________

INFORMACIÓN SOBRE SUS ANTECEDENTES

1. Indique la última dirección en la que vivió antes de venir a los Estados Unidos. Si este no es
el país donde usted tiene temor de persecución, también incluya su dirección en el país donde
teme ser perseguido.

Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____

Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____

2. Indique la siguiente información acerca de sus lugares de residencia durante los últimos 5
años.

Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____
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Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____

Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____

Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____

Número y Calle: __________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento, provincia o estado: _________________________
País: ______________________ Permanencia Desde Mes ____ Año _____ a Mes ____ Año _____

3. Indique la siguiente información acerca de su Educación.

Desde Hasta
Nombre de la Escuela Tipo de Escuela Ubicación (Mes/Año) (Mes/Año)
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4. Indique la siguiente información acerca de su empleo durante los últimos 5 años.

Desde Hasta
Nombre y dirección del empleador Cargo Ocupado (Mes/Año) (Mes/Año)

5. Indique la siguiente información acerca de sus padres y hermanos (Si alguno de los familiares
es Difunto (a), favor indicarlo en la columna de “Ubicación actual”).
Nombre Completo Ciudad y país de nacimiento Ubicación actual
Madre

Padre

Hermano

Hermano

Hermano

Hermano