FMD-SSOMA-02

Nº REGISTRO: MEDIDAS DISCIPLINARIAS

Emitido a: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:

Medida a Tomar: Tiempo de Suspensión (días):

Amonestación Suspensión sin goce de haber Despido
Firma del Trabajador DNI N° Firma del Residente de Obra DNI N°

Firma del Supervisor de Obra DNI N° Firma del Supervisor de SSOMA/ Prevencionista de DNI N°
SSOMA

Observaciones:

FMD-SSOMA-02
Nº REGISTRO: MEDIDAS DISCIPLINARIAS

Emitido a (apellidos y nombres): Cargo: DNI N°: Obra/Proyecto/Gerencia: Fecha:

Motivo:

Medida a Tomar: Tiempo de Suspensión (días):

Amonestación Suspensión sin goce de haber Despido
Firma del Trabajador DNI N° Firma del Residente de Obra DNI N°

Firma del Supervisor de Obra DNI N° Firma del Supervisor SSOMA DNI N°

Observaciones:
 FPAS-SSOMA-01
Nº REGISTRO: 01
PAPELETA DE AUTORIZACIÓN DE SALIDA

Emitido a (apellidos y nombres): CARGO DNI OBRA, PROYECTO FECHA

“Mejoramiento del Servicio de Agua Potable y Saneamiento en los Sectores de Huamanruro, Chillcapata y
ZEBALLOS ZÚNIGA RICARDO HONORIO Residente de Obra Accopunco de la Comunidad Campesina Corma Llanzacorma - Distrito de Acos - Provincia de Acomayo - 3/18/2019
Departamento de Cusco”
Motivo:
Personal Salud Particular Comisión Otros
Hora de Salida:
Hora de Retorno:
Fundamento:

Supervisor de SSOMA/ Prevencionista de

Residente de Obra Supervisor de Obra SSOMA