1.

1 Cultura de Seguridad

1. Modelo cultural de investigación de accidentes

2. Bases de la investigación de accidentes
3. El proceso de la investigación de accidente
4. Análisis del accidente

La cultura de seguridad se debe entender como «Conjunto de valores,

percepciones y creencias que comparten los miembros de una organización con
respecto a la prevención de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales sobre
los cuales se construye el DECIDIR de la gestión de prevención de riesgos».
 
La primera conclusión de esta definición se refiere a que este conjunto de principios,
creencias y percepciones compartidas, genera una fuerte influencia en las decisiones que
cada componente de la organización toma con respecto a su seguridad personal, de su
familia y de sus compañeros de trabajo.
 
La gestión de prevención de riesgos en este contexto, debe ser entendida como «Las
decisiones personales que debemos tomar y las acciones que debemos realizar para
controlar los riesgos a que nos exponemos».  Esto significa reconocer que en todos los
accidentes, hay decisiones personales equivocadas, influenciadas por la cultura de
seguridad de la organización.  Por ejemplo, el trabajador de la construcción que toma  la
decisión de trabajar en altura sin usar su cinturón de seguridad o cuerda de vida,
arriesgándose a caer y perder su vida; o, el trabajador que toma la decisión de meter los
dedos en la matriz de la prensa arriesgándose a sufrir la amputación traumática de sus
dedos; o, la madre que ingiere líquidos calientes con su guagua en brazos arriesgándose
a quemarla; o, el padre que adelanta en curva con su familia en el vehículo
arriesgándose a matar a sus seres queridos.
 
Nos atrevemos a decir que en todos los accidentes graves y fatales hay personas que
tomaron una decisión sabiendo que era incorrecta, asumiendo irresponsablemente el
riesgo a que se exponían.  Si en una sección, usted realiza con la participación de todos
los trabajadores del área, un análisis de los riesgos a que se exponen, no cabe la menor
duda que tendrá el mejor análisis.  ¿Si estas personas conocen sus riesgos, por qué sus
comportamientos son permisivos?.  Esta incoherencia se entiende analizando las
manifestaciones más importantes de la cultura de seguridad en las organizaciones en
nuestro país.
 
¡A mí no me va a suceder!
La manifestación más importante de la cultura de seguridad, es aquella por la cual, sin
darnos cuenta, percibimos los accidentes en general y los accidentes del trabajo en
particular como acontecimientos ajenos o alejados de nuestro interés personal.  No
pensamos y no nos imaginamos que los accidentes nos pueden ocurrir a nosotros o a
nuestros seres queridos ¡los accidentes les suceden a los demás!, es nuestra percepción
íntima.
 
Esta percepción íntima permite explicar por qué las personas corren riesgos como
adelantar en curva, trabajar en altura sin cinturón de seguridad ni cuerda de vida o
trabajar con circuitos eléctricos energizados en los cuales están exponiendo su vida. 
Ellos están percibiendo que no les va a suceder nada y por lo tanto, para qué
preocuparse de algo que a ellos no les va a suceder, aunque saben que están actuando
incorrectamente.
 
Contradicciones entre el decir y el hacer
 Otra manifestación de la cultura de seguridad son las contradicciones entre los valores
profesados y las prácticas de ejecutivos, supervisores y trabajadores que a su vez
retroalimentan muy negativamente a la misma organización, afectando la credibilidad
de la gestión preventiva.
 
Se visualiza poco importante, no relevante

La gestión preventiva se visualiza poco importante para la organización, mucho más

importante que hace 20 años atrás, pero sigue siendo no relevante.
 
Se evidencia una resistencia natural de ejecutivos, supervisores y trabajadores para
asumir responsabilidades en la gestión de prevención de riesgos de la organización.  En
la práctica se manifiestan buenas intenciones, pero no se involucran en el tema, es decir,
se hacen promesas que generalmente no se cumplen o se cumplen muy poco.
 
Se asume la seguridad en función de los riesgos que se ven
Si en una organización solicitamos a sus componentes que evalúen su grado de
seguridad, tendremos como respuesta un largo listado de condiciones inseguras y
ningún comportamiento permisivo.  La gestión preventiva normalmente da énfasis al
control de peligros del ambiente, desconociendo que los mayores peligros para la
seguridad son los creados por los propios ejecutivos, supervisores y trabajadores con sus
comportamientos permisivos.
 
Encuestas de percepción realizadas por antropólogas sociales a compañeros de trabajo
de personas que sufrieron accidentes graves y fatales, indican que la mayoría no
consideraba peligroso el trabajo realizado y que los accidentes habían ocurrido por
descuido o equivocación de las personas.  Esta percepción es coherente con el análisis
anterior que sólo se ve como peligroso, según la cultura de seguridad, las condiciones
peligrosas.
Estas manifestaciones invisibles de la cultura de seguridad, en la práctica genera una
actitud apática o indiferente frente a la seguridad de las personas, lo que se traduce en
una atención escasa y falta de compromiso de los miembros de la organización que
comparten la cultura de seguridad.

La falta de atención que le damos al tema de nuestra seguridad personal se manifiesta en

comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores frente a los
riesgos inherentes a los procesos desarrollados por la organización.

 
Esta permisividad está presente en mayor o menor grado en todos los niveles de la
organización:

·     Ejecutivos, mandos medios, supervisores, trabajadores, comités de seguridad,

brigadas contra incendio y expertos en prevención de riesgos.

·     Los ejecutivos permiten que se desarrolle una gestión insuficiente en la

organización.

·     Los ejecutivos y supervisores permiten que los trabajadores cometan actos
incorrectos.

·     Los ejecutivos y supervisores permiten que se generen y se mantengan condiciones

inseguras en los lugares de trabajo.

·     Los trabajadores permiten que sus compañeros cometan actos incorrectos y se
autopermiten cometerlos ellos mismos.

 1.3 Actos Incorrectos y Condiciones Inseguras

Los comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores permiten la

repetición de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras.

Características de los actos incorrectos

·     Se denomina acto incorrecto a «todo acto u omisión cometido por una
persona que posibilita la generación de un accidente del trabajo».

·     Si se repite el acto incorrecto muchas veces y no se produce el accidente,

esto le da al trabajador una falsa sensación de seguridad.

·     El repetir el acto incorrecto muchas veces, produce un hábito incorrecto.

·     Si se repite un acto incorrecto, tarde o temprano, producirá el accidente, pero

no se puede asegurar cuándo.

 
Actos incorrectos comunes cometidos por los trabajadores

·     No utilizar equipos de protección personal.

·     Realizar esfuerzos más allá de su capacidad física.

·     Obstruir visión con cargas.

·     Utilizar herramientas en mal estado.

·     Utilizar herramientas inadecuadas para el trabajo.

·     Realizar trabajos eléctricos, sin autorización.

·     Realizar trabajos eléctricos sin contar con las herramientas adecuadas.

·     Lubricar, mantener, limpiar equipos en movimiento.

·     Inutilizar dispositivos y resguardos de seguridad.

·     Correr por pasillos y escaleras.

·     Operar grúas horquilla a exceso de velocidad.

·     Operar pallet en mal estado.

·     Mantener el lugar de trabajo sucio y desordenado.

·     Trabajar bajo la influencia de drogas y alcohol.

·     Fumar en lugares prohibidos.

·     Manipulación inadecuada de productos combustibles, inflamables o

explosivos.

·     Obstruir extintores portátiles.

 Características de las condiciones inseguras

 
 ·     Se denomina condición insegura a «toda condición del ambiente que
posibilita la generación de un accidente del trabajo».

·     La permanencia de una condición insegura en el lugar de trabajo

inevitablemente nos asegurará la ocurrencia de un accidente del trabajo.

·     No podemos determinar cuándo va a ocurrir un accidente por una condición

insegura en el lugar de trabajo, sólo nos es posible asegurar que el accidente va
a ocurrir.

 Condiciones inseguras comunes

 ·     Uniones Eléctricas defectuosas.

·     Equipos eléctricos en mal estado o sin conexión a tierra.

·     Circuitos eléctricos sobrecargados.

·     Alumbrado deficiente.

·     Extintores obstruidos.

·     Almacenamiento inadecuado de combustibles, inflamables o explosivos.

·     Grúa horquilla sin sus dispositivos de seguridad.

·     Pallet en mal estado.

·     Falta de orden y limpieza en el puesto de trabajo.

·     Materiales sobresalientes o resbalosos en el suelo.

·     Superficies de trabajo y pasillos sucios o en mal estado.

·     Espacio estrecho y congestionado.

·     Ambiente con deficiencia de oxígeno o presencia de tóxicos.

·     Protección personal inadecuada o en mal estado.

1.4 Consecuencia de los Comportamientos Permisivos

La repetición de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras son la

causa directa de los accidentes del trabajo.

2 Bases de la investigación de accidentes

Introducción:

La investigación es una técnica de identificación de carácter reactivo, cuyo objetivo

fundamental es determinar las causas reales del accidente. Por esta razón debe realizarse
en forma objetiva, libre de todo PREJUICIO, y por sobre todo debe estar libre de toda
intención de buscar culpables o castigos.  Es necesario tener en cuenta que nuestra
cultura de seguridad normalmente ignora el propósito preventivo de la investigación de
accidentes y se tiende a buscar el o los culpables de la situación, creando de esta manera
un ambiente de desconfianza e inhibición en los trabajadores que sólo dificultan la
acción correctiva.

 Si no se tienen claro estos propósitos, las investigaciones de accidentes pueden derivar
en prácticas viciadas que muy rara vez llegan a determinar las causas del problema.

 Si el proceso de determinación de causas no es bien realizado, es imposible

implementar soluciones efectivas para evitar la repetición del accidente.

 Por otra parte si los resultados de la investigación del accidente no son compartidos y
analizados reflexivamente con todos los trabajadores que realizan la tarea en la cual se
generó el accidente, es muy poco probable que los comportamientos permisivos de jefes
y trabajadores que permitieron la generación del accidente, sean efectivamente
modificados.

2.2 Objetivo de la Investigación de Accidentes

Un primer propósito de toda investigación de accidentes, es identificar las causas

directas, es decir, los actos incorrectos y las condiciones inseguras.

 El segundo propósito es identificar los comportamientos permisivos que permitieron las
repeticiónes de los actos incorrectos y la permanencia de las condiciones inseguras.

 Un tercer propósito es que todos los accidentes investigados por los jefes de sección
deben ser analizados con todos los trabajadores de la sección en forma reflexiva, con el
objeto de generar aprendizaje y compromisos personales para modificar los
comportamientos permisivos que permitieron la generación del accidente (aprendizaje
de la experiencia).

2.3 Reacción Cuando Sucede un Accidente

Se evidencia en la cultura de Prevención de Riesgos en las organizaciones chilenas una

tendencia natural a buscar culpables cuando ocurre un accidente.
 A menudo se escucha en charlas y reuniones de seguridad: «Lo que pasa es que a los
jefes no les interesa la seguridad de los trabajadores, sólo les interesa producir!». Por
otro lado, los supervisores culpan a los trabajadores por el no cumplimiento reiterado de
normas y procedimientos establecidos; es común escuchar a los supervisores: «Qué
quiere que haga, si no quieren cumplir con los procedimientos e instrucciones».

 Desafortunadamente en la mayoría de los casos ambos tienen la razón, pues los errores
operacionales que producen accidentes del trabajo, provienen de un desempeño
deficiente de los supervisores y trabajadores.

 Es necesario tener presente que en todo accidente siempre hay involucrados en la
cadena de generación, comportamientos permisivos ya sea de los ejecutivos,
supervisores y/o trabajadores. Por esto, no tiene sentido buscar culpables, lo que hay
que indagar son los errores del sistema preventivo con el fin de corregirlos y no
personalizar buscando culpabilidad en una o más personas.

2.4 Cuándo se Debe Realizar la Investigación del Accidente

Se considera normal en nuestro país, la investigación de todos aquellos accidentes, que

signifiquen el envío del trabajador a un centro asistencial y que la lesión sufrida le
signifique la pérdida de más de una jornada de trabajo.

Los accidentes que sólo signifiquen atención de primeros auxilios del accidentado, sin
pérdida de jornada, se investigan ocasionalmente. Es conveniente realizar un análisis y
evaluación de éstos accidentes con consecuencias leves y definir el procedimiento de
investigación para aquellos con un alto potencial de pérdidas.

2.5 ¿Quién Debe Investigar el Accidente?

El Jefe Directo

El jefe directo debe participar necesariamente en la investigación de todos los

accidentes ocurridos en su área de responsabilidad, por las siguientes razones:

 1.     Porque tiene un interés personal

 Es el responsable directo de todo lo que sucede en su área de trabajo y a sus

trabajadores.

 2.     Es el mejor informado

·  El jefe tiene más conocimiento de sus trabajadores y de su área que

cualquier otra persona.  Conoce su lenguaje, sus características
personales, sus fortalezas y debilidades.

·   Conoce los detalles del trabajo.

 ·    Conoce sobre las condiciones inseguras y acciones incorrectas que
pueden ocurrir.

 3.    Es el responsable de facilitar la aplicación de la acción correctiva

Como resultado final de la investigación del accidente, hay comportamientos

permisivos que modificar para evitar una repetición, esta labor de facilitador
es indudable que compromete al jefe.

  Esta facilidad que tiene el supervisor para realizar la investigación del

accidente, no excluye las otras instancias de la organización, como el
departamento de prevención de riesgos y el comité paritario de higiene y
seguridad, que también pueden investigar y que en algunas situaciones
(accidentes graves o potencialmente graves), pueden servir de apoyo a la
gestión del supervisor, o en la implementación de medidas correctivas que
requieran decisiones de niveles superiores.

El Experto en Prevención de Riesgos

El Experto en Prevención de Riesgos debe participar en calidad de asesor de la línea de

mando y no transformarse en investigador sin que participen los supervisores. Sólo lo
debe hacer como excepción ante un accidente realmente o potencialmente muy grave,
por instrucciones del nivel superior o en cumplimiento de disposiciones legales. Es
necesario recordar que los problemas son operacionales, de modo que las personas que
deberán resolverlos serán siempre los jefes de línea con sus trabajadores y el apoyo del
nivel ejecutivo.

 El Comité Paritario de Higiene y Seguridad

 El Comité Paritario de Higiene y Seguridad debe participar en forma activa y

coordinada con el nivel de supervisión, especialmente en aquellos accidentes graves o
potencialmente graves. Su labor principal debe centrarse en el análisis de los accidentes
investigados por el nivel de supervisión y principalmente en un efectivo seguimiento de
las medidas de control, para lo cual debe disponer copia de todas las investigaciones
realizadas.

Equipo de Investigación de Accidentes

Se deben constituir equipos de investigación de accidentes cuando suceden accidentes

fatales, graves o con un alto potencial de gravedad. Es conveniente que en este equipo
esté presente un representante del nivel ejecutivo, el supervisor del área donde ocurrió el
accidente, el experto en prevención de riesgos, el jefe de manutención y un
representante del Comité Paritario de Higiene y Seguridad.

 2.6 El Momento Apropiado para Realizar la Investigación

El momento más apropiado para investigar el accidente es a la mayor brevedad después

que ocurre. Las personas tienden a olvidar detalles rápidamente y cuando ellos han
tenido tiempo de conversar sobre el accidente, pueden añadir cosas que nunca
ocurrieron y dificultar la identificación de las causas del accidente.

 3.1 Pasos del Proceso

La investigación de un accidente no sólo se limita a recoger datos en el lugar del

accidente, sino que es un proceso que comprende un conjunto de actividades, que
comienzan antes de que el accidente ocurra y que terminan bastante después que el
accidente ha ocurrido.

 Normalmente en las organizaciones chilenas el tiempo disponible para realizar la

investigación de accidentes es escaso y muchas de ellas se hacen en forma apresurada y
sin seguir una metodología adecuada. El proceso que se aplica en este capítulo, nos
garantiza el éxito de la investigación del accidente, si se aplica cuidadosamente.

 Los pasos del proceso de investigación son los siguientes:

 3.1.1 Comprender el Objetivo de la Investigación

 Es necesario que el investigador o el equipo investigador comprendan que la finalidad

de la investigación del accidente obedece a una necesidad exclusivamente preventiva, es
decir, los hallazgos de la investigación deben servir para identificar los
comportamientos permisivos que generan el accidente.

3.1.2 Prepararse Para la Investigación

 Es necesario en esta parte del proceso, tener definido y claro:

     Procedimientos de investigación y responsables de ella.

      Requerimientos para la investigación.

 Procedimientos de investigación

 El procedimiento de investigación debe expresarse a través de una directiva en la cual

se debe explicar muy claramente objetivos, responsables, formulario a utilizar y pasos a
seguir, como en el procedimiento tipo que se muestra en el cuadro.

 Requerimientos para la investigación

 Es necesario que la organización tenga claro donde recurrir para obtener fotografías,
planos, documentación, asesoría especializada y todo lo necesario para la etapa de la
recopilación de antecedentes. Esta es una función importante del Experto en Prevención
de Riesgos y/o el Comité Paritario de Higiene y Seguridad.

 3.1.3 Recopilar los Antecedentes del Accidente

1. Modelo cultural de investigación de accidentes

2. Bases de la investigación de accidentes
3. El proceso de la investigación de accidente
4. Análisis del accidente
 
Esta parte del proceso tiene como objeto obtener todos los datos fidedignos que
permitan determinar cómo sucedió el accidente, es decir, una descripción exacta del
accidente, con todos sus antecedentes.
 
Para realizar una buena recopilación es necesario considerar toda la información posible
en los siguientes aspectos:
 
a)   Antecedentes de las personas involucradas
b)   Antecedentes de la tarea
c)    Antecedentes de equipos y herramientas
d)   Antecedentes del ambiente de trabajo
 
Antecedentes de la o las personas involucradas
 
La información que se necesita recopilar respecto a las personas involucradas en el
accidente son:
 
     Nombre
     Edad
     Cargo
     Fecha de ingreso
     Antigüedad en el cargo
      Capacitación y entrenamiento recibido
     Lesión sufrida
     Accidentes anteriores
 
Antecedentes de la tarea realizada
 
Con respecto a la tarea es recomendable y necesario recopilar la información siguiente:
 
     Procedimiento de la tarea
     Normas de Seguridad de la tarea
     Equipos de protección personal requerido
     Accidentes anteriores en la tarea
 
Antecedentes de Maquinarias, Equipos y Herramientas
 
Es útil revisar información con respecto a maquinarias, equipos y herramientas
involucrados en el accidente como son:
 
     Sistema de mantenimiento
     Estado actual
     Sistemas de protección
     Habilidades requeridas para su operación

 
Antecedentes del ambiente de trabajo
 
No se debe descuidar la recopilación de antecedentes respecto al ambiente como son:
 
     La disposición y apilamiento de materiales
     Orden y Limpieza del lugar de trabajo
     Superficies de trabajo
     Iluminación
     Condiciones ambientales

3.1.3.1 Técnicas de recopilación de antecedentes

Como técnicas que ayudarán a obtener adecuadamente los antecedentes necesarios,

tenemos las siguientes:

      Entrevistas

     Inspección del lugar de trabajo

      Revisión de documentación

     Utilización de croquis, planos y fotografías

     Peritajes

     Reconstitución del accidente

 Entrevistas

 Dificultades para realizar la entrevista

Se ha comprobado que existen varias dificultades que puede enfrentar el investigador al

entrevistar a un trabajador lesionado, para obtener un relato fidedigno de los hechos:

      Temor al ridículo

     Temor a perder el prestigio, a crear una mala impresión

     Temor a la pérdida del empleo

     Temor a sanciones

 Para lograr un relato confiable, se deben disipar los temores. Es preciso tener presente
que la exactitud de los antecedentes que se obtengan, dependerá del grado de voluntad
de un trabajador para relatar los hechos tal como sucedieron o como los conoció.

 Técnica de las 5 etapas para realizar una entrevista

 Para asegurar la efectividad de la entrevista es recomendable seguir las siguientes

etapas metodológicas:

      Indicar al trabajador entrevistado los objetivos de la investigación.

     Pedir que relate los hechos tal como sucedieron.

     Hacer preguntas que le ayuden a Ud. a clarificar el relato.

     Verificar si usted ha comprendido lo que sucedió.

     Explicar las medidas de control para evitar la repetición del accidente.

 Analicemos cada etapa con mayor profundidad

 Exponer los propósitos de la investigación

 Cuando se entrevista al trabajador lesionado, primeramente es muy conveniente,

mostrar un real interés por su lesión. Entonces, explíquele el propósito de la
investigación, es decir, que le quede claro que el objetivo final es determinar e
implementar las medidas de control para evitar la repetición del accidente, que para
lograr esto es necesario conocer y entender todos los hechos del accidente que
permitirán determinar las verdaderas causas. Sólo la determinación de las causas reales
permitirán identificar las medidas de control.

Enfatice que la investigación es para determinar lo que sucedió y no para establecer

culpabilidad. De esta manera podemos evitar que el trabajador manifieste una actitud
defensiva y tienda a ocultar información.

 Obtener el relato del trabajador

Se debe pedir afablemente al trabajador que explique lo que estaba haciendo, como lo
hacía y lo que sucedió. Si es necesario, la entrevista se puede realizar en el mismo lugar
del accidente para que pueda indicar y mostrar cosas difíciles de explicar.

Mientras el trabajador relata no es conveniente interrumpirlo, espere hasta que haya

terminado aún cuando algún punto no esté claro.

 Hacer preguntas adicionales

 Si la descripción del accidente es vaga o confusa haga preguntas específicas

relacionadas con lo que ocurrió, para obtener un relato más ajustado del accidente. Si
hay preguntas en relación a lo que hizo o no hizo deben hacerse después. Estas se
analizan mejor cuando el relato del accidente ha sido ya establecido.

 Verifique su comprensión del relato

 A menudo se quiere decir una cosa y se dice otra. Para asegurarse que entendió el
relato, debe verificar su comprensión, relatándole el accidente al trabajador y verificar
con él los puntos principales, a medida de que se exponen.

Si hay algún punto de discrepancia debe permitir que el trabajador lo corrija. Es

necesario tener paciencia y dejar que explique nuevamente cualquier punto que él crea
que Ud. no ha comprendido. Debe seguir comprobando hasta que Ud. comprenda
totalmente el relato. Si la descripción no concuerda con lo que Ud. sabe sobre la tarea y
la situación de trabajo, aclare con tacto la diferencia.

 Explorar las medidas de control para evitar la repetición

Pregunte al trabajador que explique de qué forma procedería él para evitar la repetición
del mismo accidente. Si usted tiene sugerencias de medidas de control explíqueselas,
entonces pregunte al trabajador si tiene algunas indicaciones adecuadas para evitar la
repetición.
 Mientras se realiza la entrevista no se debe intentar escribir el informe de accidente, se
debe tomar notas, croquis, detalles, etc. y escribir el informe posteriormente, una vez
que se halla reunido la información necesaria de todas las fuentes disponibles.

 Inspección del lugar de trabajo

 La inspección del lugar donde ocurrió el accidente es obligatoria para determinar las
condiciones físicas del ambiente, de maquinarias y equipos que tuvieron participación
directa en el accidente.

 Revisión de documentación

 Es necesaria para recopilar antecedentes sobre normas y procedimientos de tareas,

sistemas de mantenimiento, equipos de protección personal y antecedentes técnicos.

 Utilización de croquis, planos y fotografías

 Son muy útiles para el análisis de la información y preparación del informe.

 Peritajes especiales

En algunas oportunidades se requiere peritajes técnicos especiales, cuando la

información recolectada no permite describir y analizar claramente el accidente, como
son:

      Opiniones de profesionales especializados

     Análisis de materiales (químicos, físicos, fisicoquímicos)

 Reconstitución del Accidente

 Cuando la información obtenida no es suficiente para obtener la descripción y realizar

análisis del accidente, sólo sobre estas circunstancias es recomendable utilizar la
reconstitución del accidente. Los pasos a seguir deben ser rigurosos con el objeto que no
se produzca otro accidente.

 Los pasos a seguir son los siguientes:

      Haga que el trabajador explique primero, paso a paso lo que sucedió, esta
explicación debe darse de modo gráfico, jamás con una demostración.

     Asegúrese que la máquina se encuentre inactivada, los materiales

asegurados, etc.

     Haga que el trabajador repita el proceso paso a paso explicando lo sucedido.
      Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta un cierto punto,
pero sin actuar aquella última etapa correspondiente al momento al que se
produce el accidente.

Este método, paso a paso, reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, al
mismo tiempo que colabora de mejor manera a la comprensión de lo que sucedió.

3.1.4 Identificación de las Causas

Esta parte del proceso es clave para el resultado de la investigación, ya que si no se

determinan bien las causas directas y sus comportamientos permisivos asociados, será
imposible determinar efectivas medidas de control.

3.1.5 Determinar las Medidas Correctivas

La determinación de las medidas correctivas, se facilita si la etapa de identificación se

ha realizado correctamente. Estas deben orientarse al control de los comportamientos
permisivos identificados que permitieron la permanencia de condiciones inseguras y la
repetición de actos incorrectos.

 3.1.6 Preparación del Informe

Un buen informe tiene que ser redactado clara y concisamente, de modo que aunque la
persona que lo lea no conozca nada del lugar donde ocurrió, pueda comprender
claramente lo sucedido. Los diagramas y tablas no se necesitan a no ser que sean
realmente importantes.

3.1.7 Presentación y Análisis del Informe

El informe debe ser presentado adecuadamente a los niveles involucrados, como son
ejecutivos, mandos medios y Comité Paritario de Higiene y Seguridad, con el objeto
principal de lograr el compromiso de la línea de mando. en la implementación expedita
de las medidas de control.  El informe también debe ser presentado a todos los
trabajadores de la sección  o que ejecutan la tarea, con el objeto de analizarlo
críticamente, con el propósito de generar aprendizaje y compromiso de modificar
comportamientos permisivos.

Estos informes deben ser analizados mensualmente tanto en reuniones de análisis de la

línea de mando, como en las reuniones ordinarias del Comité Paritario de Higiene y
Seguridad

3.1.8 Seguimiento de la Implementación de Medidas de Control

Es necesario tener un sistema de seguimiento con el objeto de verificar que las medidas
de control recomendadas en el informe de investigación, se realicen a la mayor
brevedad. Si las recomendaciones no se llevan a cabo el sistema pierde credibilidad y
los informes pasan a ser letra muerta.

4 Análisis del accidente

4.1 Descripción del accidente:

Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos

terminados buscando un producto, en un momento resbaló sobre una mancha de aceite,
perdió bruscamente el equilibrio y cayó al suelo apoyándose en la mano derecha, lo que
le produjo una fractura en la muñeca.

Análisis de la Tarea

Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación
de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros.

Antecedentes de Ambiente

La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.

Antecedentes del Accidentado

No se evidencia problemas fisiológicos y sicológicos.

Estado de salud normal

4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones inseguras

Actos incorrectos

No se determinaron actos incorrectos.

 Condiciones inseguras
Mancha de aceite en el pasillo de tránsito Nº5 de la bodega de productos terminados.

4.3 Análisis de los ¿por qué?

Permanencia de la Condición Insegura

 Mancha de aceite en el pasillo de tránsito.

Pregunta 1:  ¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite en el pasillo de

tránsito?.

Respuesta1: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº21 tenía una filtración de
aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se produce una pequeña mancha, que
permaneció porque ninguna persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo.

Pregunta 2: ¿Por qué la máquina Nº21 tenía una filtración de aceite?.

Respuesta 2: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.

 Pregunta 3: ¿Por qué la empaquetadura se deterioró

Respuesta 3: Porque no se reemplazó en el tiempo que correspondía.

 Pregunta4: ¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que correspondía?.

Respuesta 4: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las grúas

horquillas, ni revisión diaria de chequeo.  Se ejecuta sólo mantenimiento reparativo.

 Pregunta 5: Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite no se había

sometido el equipo a reparación?.

Respuesta 5: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y a

mantenimiento pero aún no se había tomado resolución de someterla a mantenimiento y
la máquina seguía trabajando.

Pregunta 6: ¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera funcionando la máquina?.

Respuesta 6: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y
que podía usar el equipo un par de días, sin problema y sin afectar su programa de
trabajo.

Pregunta 7: ¿Por qué el jefe de bodega pudo tomar esta decisión de no someter el
equipo a reparación?.

Respuesta 7: Porque no hay una norma que obligue al jefe de bodega a someter a
mantenimiento de inmediato a una Grúa Horquilla con desperfectos.