FORMATO DE AUTOR¡ZACIóN PARA Et DEPÓSITO A UNA CUENTA

ldentificado con DNI

N.e...780.23.c1h5....., como beneficiariofXl padre del beneficiario f-] uet proyecto: "proyecto de
Soporte lntegral para la Educación Superior - SIES" autorizo se me haga el depósíto de la devolución de

los montos por derechos académicos (matrícula, pensiones académicas o materiales) a la cuenta:

N oM BR ED E L B ANc o, ... ...... .,ti.ñ. l) ... ; ... C1;:.rt

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NUMERO DE CUENTA
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De ser menor de edad.

Nombre del beneficiario DNI

Cuenta que corresponde

Propia
B Madre

Herrnano Padre

De no ser la cuenta propia

Con nombre con DNI

A quien autor¡zo bajo mi absoluta responsabilidad se le haga el depósito de mi devolución por los

conceptos descritos líneas ariba, cuando quiera que el depósito se realice a otra cuenta lo presentaré

con documento.

Ca j a m a rca .:li. de .....f. I j-.¡.. : r.,......... d e I 202.i

Firma y Huella

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