AFILIACION Vigilancia y atención del parto EDAD FECHA HORA UNIDAD
PARA SER LLENADO POR ENFERMERIA
GESTA PARA ABORTOS CESAREAS F.U.M. DIA MES AÑO MOTIVO DE LA CONSULTA PULSO TEMPERATURA T.A. RESP CONCIENTE SI NO
1a. MITAD DEL EMBARAZO
SEMANAS AMENORREA DOLOR (INTENSIDAD) SITIO FECHA HEMORRAGIA OBSERVACIONES OTROS SINTOMAS UTERO CERVIX OTROS DATOA EN EXPLORACION
DIAGNOSTICO
PLAN MEDICO MATRICULA
2a. MITAD DEL EMBARAZO
SEMANA AMENORREA EDEMA HEMORRAGIA DOLOR CONTRACCIONES X 10 MIN. TONO UTERINO MEMBRANAS INTEGRAS ROTAS DIA MES HORA ASPECTO L. AMNIOTICO NORMAL ANORMAL F.C. FETAL INTENSIDAD (+) (++) (+++) RITMO OTROS DATOS CUELLO UTERINO: POSTERIOR CENTRAL RESISTENTE BLANDO LONGITUD 3 cm 2 cm 1 cm 1/2 cm CON DESGARROS
ALTURA DE OTROS DATOS
ALTURA DEL UTERO DILATACION PRESENTACION HODGE OBSERVACIONES
DIAGNOSTICO
PLAN MEDICO MATRICULA
OTRAS CONDICIONES DE INGRESO
MEDICO MATRICULA
AUTORIZACION OCLUSION TUBARIA TESTIGO
NOMBRE Y FIRMA DE LA PACIENTE NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA
