NOMBRE

AFILIACION
Vigilancia y atención del parto EDAD FECHA
HORA UNIDAD

PARA SER LLENADO POR ENFERMERIA

GESTA PARA ABORTOS CESAREAS F.U.M. DIA MES AÑO
MOTIVO DE LA CONSULTA
PULSO TEMPERATURA T.A. RESP CONCIENTE SI NO

1a. MITAD DEL EMBARAZO

SEMANAS AMENORREA DOLOR (INTENSIDAD) SITIO FECHA
HEMORRAGIA OBSERVACIONES
OTROS SINTOMAS
UTERO CERVIX
OTROS DATOA EN EXPLORACION

DIAGNOSTICO

PLAN MEDICO MATRICULA

2a. MITAD DEL EMBARAZO

SEMANA AMENORREA EDEMA HEMORRAGIA
DOLOR CONTRACCIONES X 10 MIN. TONO UTERINO
MEMBRANAS INTEGRAS ROTAS DIA MES HORA ASPECTO L. AMNIOTICO
NORMAL ANORMAL
F.C. FETAL INTENSIDAD
(+) (++) (+++) RITMO OTROS DATOS
CUELLO UTERINO: POSTERIOR CENTRAL RESISTENTE BLANDO
LONGITUD 3 cm 2 cm 1 cm 1/2 cm CON DESGARROS

ALTURA DE OTROS DATOS

ALTURA DEL UTERO DILATACION
PRESENTACION HODGE OBSERVACIONES

DIAGNOSTICO

PLAN MEDICO MATRICULA

OTRAS CONDICIONES DE INGRESO

MEDICO MATRICULA

AUTORIZACION OCLUSION TUBARIA TESTIGO

NOMBRE Y FIRMA DE LA PACIENTE NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA