BREAK POINT V 2.0 R 1.

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AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT VIVA TOLIMA - SEDE IBAGUE
Paciente: QUERUBIN TORRES ID: 12455953 EDAD: 60 Años
No : 6048506348
Contrato: UT VIVA TOLIMA - SEDE IBAGUE Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 412 Rango: 1
Sede Afiliado: UT VIVA TOLIMA - SEDE
Tipo de Usuario: COTIZANTE
IBAGUE
Solicitada por: JAVIER MAURICIO CAPUTO LLANOS
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
NIFEDIPINO 30MG (TABLETA DE
LIBERACION PACTADA _______
21109 TABLETA LP O CAPSULA LP TOMAR 1 TAB DIARIA 30 TREINTA
PROGRAMADA*LIBERACION 24 o
12 HORAS)
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg PACTADA _______
24204 TABLETA TOMAR 1 TAB DIARIA MAÑANA 30 TREINTA
TABLETA GENERICO
METOPROLOL TARTRATO 50 mg PACTADA _______
21107 TABLETA TOM AR 1 TAB DIARIA 30 TREINTA
(TABLETA O GRAGEA)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: JAVIER MAURICIO CAPUTO LLANOS Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6048506348*
Válido para reclamar servicios desde:2021-01-09 Hora:10:09:01
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-02-08 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: UT VIVA TOLIMA - SEDE
IBAGUE