FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES Codigo: SST-F- 35

DE TRABAJO LEVES Versión: 00

RESOLUCION 1401 DE 2007 Fecha. 08/05/2019

CENTRO DEL TRABAJO DONDE LABORA

Dirección: Departamento: Ciudad: Teléfono:

CR 17 # 60 - 170 AUTOP PALENQUE SANTANDER BUCARAMANGA

6797970
3
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
MANTILLA CALDERON YESID LAUREANO
Masculino X Femenino:
CC: 91536246 Fecha de Nacimiento: 12/21/1984

Dirección: Departamento: Ciudad: Teléfono:

KM 4 VIA GUATIGUARA PIEDECUESTA SANTANDER ARATOCA 6797970

EPS a la que esta afiliado: Fondo de Pensiones: ARL:

SALUD TOTAL S.A. COLFONDOS SURA

tiempo ocupación habitual al

Cargo: GALPONERO OFICIOS VARIOS
momento del accidente:
12 26

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora del Accidente(24H): Día de la semana en que ocurrió el accidente:
12/22/2019 3:00:00 PM DOMINGO
Tiempo Laborado previo al
área: Parte del cuerpo: Testigos del accidente
accidente:
7:00 PRODUCCION MIEMBROS SUPERIORES NO
Lugar donde ocurre: Dentro de la empresa ( X ) Por fuera de la empresa ( )
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DATOS DEL TESTIGO DEL ACCIDENTE
Nombre completo:

¿Qué paso? Cargo:

El trabajador Luis carlos florez sufrió leve dolor en la espalda al levantar un
tamo en su hombro de aprx. 40 kg. Declaración: CC:

¿Dónde?
Granja villa natalia - lebrija

¿Cuándo?
El 22/07/2019 a las 07:30 am

¿Cómo?

¿Por qué?

FOTOGRAFIAS
 DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Tareas rutinarias según proceso El trabajador racionaba las aves de forma El Trabajador levanta en su
manual y por cada comedero se va hombro alimento y en este
depositando el alimento hasta terminar el momento le da un fuerte
contenido. dolor a nivel lumbar
Deficiencia en pausas activas y
calentamiento antes de la labor y
durante.
DOLOR
LUMBAR

Parte del proceso

productivo y según tabla Es una labor para la cual
esta contratado y según el
de consumo y calidad
en la granja. proceso de levante de la
aves es suministrado..
El trabajador ya había cargad o un
aproximado de 15 bultos en la
jornada laboral .
EL trabajador racionaba
comedero x comedero y
llevaba el alimento en su
hombro

RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

Condición subestandar Actos subestandar Factores del Trabajo Factores Personales

FATIGA DEBIDO A CARGA O DURACION DEL

NA NA NA
TRABAJO

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

CONTROLES A IMPLEMENTAR TIPO DE CONTROL

(Señalar con una X en donde aplica) Fecha de Fecha de
SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE Responsable
ejecución Verificación
CAUSAS
Fuente Medio Persona

1.SOCIALIZACION Y
X SST- TRABAJADOR
DIVULGACION DEL AT

2.REALIZAR ESTIRAMIENTO
ANTES Y DURANTE LAS TRABAJADOR - JEFE INMEDIATO-
X
LABORES DE ESFUERZO Y SST
PAUSAS ACTIVAS.

PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN
Fecha de Realización: Lugar de Realización: GRANJA: VILLA NATALIA - LEBRIJA
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Historial de Versiones
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ FECHA
Carlos F Remolina Diana Carolina Martínez Yuri Andrea Torres Sánchez 5/8/2019
CONTROL DE CAMBIOS
VERSION FECHA DESCRIPCION AUTOR
5/8/2019 Creación Carlos F Remolina