Está en la página 1de 2

cnnrrrcsspjjMq¡r¡¡iú-t¡q-YEury:q.-tÁuql_.-Etrr.

lirr¿dj,¡u jn--Lri:ii,:i,,,il
s§(_t¡gry_§
.'rrro.dcirisiá'J[Áoic._ -.-.._ 9r:l§E*?-1:n!e§-J*.-._ .

¡ SqO __ :.:::-1]..jr", 5..á-y_O * l::i.,,:;::n,-_O2l+l I


*
\j:''{t,t§j¡Ii:g,-

,-llt*'$¿^ ?*r*re
L',1
:1-.'-,f;LfT,1¡1 ,!!4§o
c¿d"¡tq" IGE.L"{-1,Ha
r,et ruX, {3-009 LI#ln:.LS H rucr,, ri lrun,luti\;;A';tU;A
; lJrl:ffi?li.'u''oba,a,.co*o' |
t_
ffceprr¿u¡a¿srrn l
/s,ffird:ryd-s;il''. "1"t
/,={r**
-- _
{] OTTC¡NI DE CUBIERTA I SfLK Ci:FIiEi].
ü or¡c¡alDE MAeUINAS ; Er,;Gi*-EERiru.: ,l¡¡rr Et
il orlctru
DE §,{Dlo / toqriro opeRAiü§.
Tdlcfonc j
F_prRso Nal DE ApoJolf,+rri.rG
OrROS i o
FARA sFR COMFLEI4-AJogEL M_Eql§_Ql :::j:,¡i /;rif, pccroi
Audiometria según Sección A Il9. §in audífonos normai / l.i;::r3rng ards si¡ü{ts.rN.fii
(STCW 78/10) I Audrcrnelry in l¿luaudiciónsát¡sfagelasnormasdclasecciónAil9;¡'ilc¿!-rflq.i'icctE¡l'¡esti¡nrj¿rdscf::ccLion
Ary9? Si /Yes
¿La ag ude¿a r? / Visual 3clity rlrcts the sl¿ndá.d§l
Npli'¡si I
CORREGIDA i rEsT lsltIHARA
]_.-_____-_i#
DERECHO
)ni i iLa con la ¡rarma?
ila visión cromática cumple coñ ryl¡frna a Ccilj-v'isrcn
aoi'rr vrsron ms,:ls
mc{Ls tne
the

-;.!L!!la, - ,--,- si/---'-!- ¡¡o/"lor ll


IZQUTmDO
-vt L-U {-ech¡ de la,última prr,eba dc visión cror¡ática ,r Dalc *f {ast color !a5lÓn t'st

-t
Left eye

20¡ IJ
C. APTITUD /APIfTUDT
éLa pefSona examinada es Apta para corñetidos de vigía? i r'¡..:xan-1ir1rrr is§uiiatlie for tasks!"J¿i.ch?

sifi'eQ No/Not il {Especifique I sp.Íit} ):


¿La persona exarnínada presenfa alguna restricción o lirnitación respecto a la aptitud física? i
The examincd presents ¿ny restrlctions or liilital,crls íegard:ng phvsical i:-r:ss?
Si/Yestr (Especifique I Specify ): l{olru"r I
ffiVaiUatiÓnil.1;yordeli.¿r,os)|Exánlenescomplernentarios/.Óñp!cIr'al.]rYLxafi1s
.9-l¿Is:- Ü f¡r¿tor- O Si /Yes

¿L" p"r*"" ilamEáoa se encuenkra libre de cualquier afección que pueda agravarse por el servicio en el rnar e
incaiacitarse a consecuencia de su desernpeño, o capaz de poner en pcligro la vida de terteros a bordo? il'he pcrsori is
free from any coñdiuon likejy lo be aggravated bv serrice ¿r se¿ ür in(a;i.,iatr ¿s ri]sult ol uork ür rcprcsüli dai6cr tc the hcalih of §tirer o.rsc!]s
an boardT
Si/Yes f No/Not E (E.l".lf¡q'" / !potÍ)'
-r
srccrét¡ D, vAl-IDE¿ DEL CERTIÉIcADo i cERTirlcAr[ vALIDrrr
que he sido informado sobre el
contenido del presente certificado/ Confirm tha( i
have be¿n iirlormed about the content of thls certilicale
R.
Firma
N¿mÚ: Srgnaturc

ü4lz0zL Dr. Alberto Lara


'T33§1"
clrn Exp¡rat!on Dirección l.qr:d,..x riPPS
.. trE*
aq ZOZS Posada Puerto Sr.rcre, El Salado, Cumaná
ffiMaf¡násyAc1ividtsdesConexasAr1ítu]o283,Lost]tU]aresyposeedoresdeL]Ccncj¿5ypCr.,,n!S¡sir,?UL-§i]rd1fifrC
ccrlrfic¿dü mCrlico n¡¡riti$o
€$le Decretú coñ Ranqú, vátcr y l-r;eraa de Ley, del,erán prc5en¡at al tn5tltuto Nadonal de l0s Espaclos Atuáticos, ci
;;;;,rd#; ¡Jü y ment€t para restirar las táboies prop!és.de sus rLipectivas furcjánes B bardo cc t§qr¡¿1' fl leqlemcr"to ttculará
"ptiri
todt h referente a me cefiific¿do,
l)r !i i{rrJf\ r A CIt}srRvAcrc¡¡ sreúñTÁ srccróñ co-fntspCINDrENrE
r,¡; ri¡sr*i*IÁ
-*ñmEi-ñ*ffi¿gr'E€-&§sv4eÉ!
xñ*aix;q61ry ¡¿¡, §ElmFIe*Rf/c€rfrfiÉrtBlls:
S. S q ü
M4
§,5¡+ f

4k*
§cl

-/t4.:¡t¡1 !lc¿lth

a^-c
ú r¡ l r arñ N o ñ rsin tccló rr7;-"-*-'*'"'-

''""'"''[¡,ta
!TU D/

q*" ¡u'ffioo*¿
¿ptitu¿a

** frt. rtLü¡'frTÜ ¿ *#Á


$Ñ{§ §Ptüfff *ir;''r, ima det Marigo/ se¡l¿rtr lrqnatuÉ
§rgnatire

*l#Á§,fffiirff##;il:::1;l:l,;Í:'., rul ¡-}vo! u'


lE;a¡Arr'I'}trt'trYalti'l{)crra /,e L¡y. dcLcrdrl prei- 11¡' dl in5trIulC iidL r)'rd'Ü"
:r,-xi,,.";:,'::i::l'"',xil.:.:j[T.ili"J'#fiffi1"rfr,lxl:
,,1t¡lr: .-rr.,tur,:¡.li¿'¡i'u,v¿lojvrrrL'/o^:-l':;.;;.,,t.^.,,.".-n,r,"*dcs.JSrc,,{Jeflrvf,sf¡n(iulgsabordoCrrbuqucs
ü sr,
re§uiará
rr"iü"*-t boruo <*: Lugues' rlrcg
El reglamento

ri,',, ev,rJc¡r:ic su epria¡d


r{srcá i,l-t;il; ñ]r'.irri,rt,rior*i"irü'i. '.*ruectras
,1,r,',, ,-f,r,cr,t d c51'. CenrfiCadO'

También podría gustarte