SOLICITUD DE MEDIACIÓN

Fecha: …….de………………….de 20…

1- DATOS INSTITUCIONALES

Tipo de Mediación:
Mediador/es Asignado/s:
Expte. Caso Nº:

2- DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido y Nombres:
Edad: años
D.N.I.: Nº
Domicilio:
Teléfono: Celular:
Ocupación:

3- DATOS DEL CONFLICTO Y DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIACIÓN

Recibió información general de la mediación y el procedimiento? SI NO

Fue derivado por otra institución o profesional? SI NO
Institución, Organización, Profesional que deriva (especificar): ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Tema del conflicto según consideración de las partes:

La otra parte está en conocimiento de la solicitud de mediación? SI NO

Detalles para destacar:

Urquiza 1036 Paraná. Entre Ríos. - 0343- 4234265 – humanita.ong@gmail.com

www.humanita.com.ar
Recibe asesoramiento profesional? SI NO
Nombre del Asesor:
Domicilio y Teléfono

4- DATOS DE LA OTRA PARTE

Apellido y Nombres:
Edad: años
D.N.I.: Nº
Domicilio:
Teléfono: Celular:
Ocupación:

Grupo Familiar

…………………………………..…..
Firma y aclaración del entrevistador.

Urquiza 1036 Paraná. Entre Ríos. - 0343- 4234265 – humanita.ong@gmail.com

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