Solicitud de Gestión de Reclamos de Tarjeta de Débito y Otros Productos y Servicios

Datos del Reclamo

Código Agencia Fecha Hora

Información del Cliente

Apellidos y Nombres Cedula de Identidad Correo Electrónico (Obligatorio)
V
E
Urbanización Calle / Avenida Edificio / Casa

Piso / Apartamento Parroquia Municipio

Ciudad Estado Zona Postal

Teléfono de Habitación Teléfono de Oficina Teléfono Celular

Producto
Tipo de Producto
Crédito Fideicomiso Bono Depósito a plazo Fijo
Tipo de Cuenta Número de Cuenta
Corriente Ahorro Virtual
Tipo de Tarjeta Número de Tarjeta

Dèbito Alimentaciòn
Favor rellenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados
Informaión de Transacciones Reclamadas

N° Fecha de Número de Referencia Nombre del Comercio Monto Bs.

Transacción

1
2
3
4
5
6
Tipo de Canal
Banca en Línea Cajero Automatico (ATM) Punto de Venta (POS)

Transacción Duplicada Débito No Reconocido

Transacción Cargada / No Disponible (ATM) Transferencia no Reconocida
Transacción Cargada / No Autorizada (POS) Pago Indebido de Cheque
Consumo no Reconocido Robo / Hurto de Cheque
Cobro de Comisión / Intereses /Tarifas / Cuotas de Crédito Otros (Explique)
Descripción del Reclamo / Incidencia Presentadas

Nombre y firma Nombre y firma

Firma del Cliente Sello Húmedo de la Agencia
Operador Integral Funcionario Responsable
 Informaión de Transacciones Reclamadas

N° Fecha de Transacción Número de Referencia Nombre del Comercio Monto Bs.

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