PRIVADA

1. Año

Espacio reservado para la DIAN

4. Número de formulario 2113624873412
declarante
Datos del

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12.Cod. Dirección
seccional
7 9 2 6 2 5 2 7 0 SALAZAR WALDRON JESUS ANTONIO 2 4
24. Actividad 26. No. Formulario 27. Fracción año 28. Si es beneficiario de un convenio
económica 0 0 1 0 25.Cód. anterior gravable 2018 (Marque "X") para evitar la doble tributación (Marque"X")
201,153,000 Dividendos y participaciones 2016 y anteriores, 0
Patrimonio

Patrimonio bruto 29 y otros 67

92,766,000 0

Renta por dividendos y

Deudas 30 Ingresos no constitutivos de renta 68
108,387,000 0

participaciones
Total patrimonio líquido 31

Ingresos brutos por rentas de trabajo (art 103 E.T.) 32 108,096,000 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 0
art. 49 del E.T.
Rentas de trabajo

Ingresos no constitutivos de renta 33 6,276,000 2a. Subcédula año 2017 y siguientes Parágrafo 2 0
art. 49 del E.T.
Renta líquida 101,820,000 Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o 72 0
recibidos del exterior
47,800,000 Rentas exentas de la casilla 72 0
(limitadas) 47,800,000 Rentas líquidas gravables de dividendos y 0
participaciones
54,020,000 54,354,000

Renta
Renta líquida cedular de trabajo Total rentas líquidas cedulares 75
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y 38 0 Renta presuntiva 76 3,074,000
del exterior
0 Ingresos por ganancias ocasionales en el país y 0
pensiones

Ingresos no constitutivos de renta 39 77

Renta de

del exterior
Renta líquida 40 0 Costos por ganancias ocasionales 0
Rentas exentas de pensiones 41 0 79 0
Renta líquida cedular de pensiones 0 Ganancias ocasionales gravables 80 0
240,000 3,666,000
rentas líquidas cedulares

Ingresos brutos rentas de capital 43 De trabajo y de pensiones 81

Impuesto sobre las

Ingresos no constitutivos de renta 44 154,000 De capital y no laborales 82 0

0 Por dividendos y participaciones año 2016 – 0
Costos y gastos procedentes 45 casilla 69
86,000 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
Renta líquida 46 84
Rentas de capital

siguientes, 1a, Subcédula

Rentas líquidas pasivas de capital – ECE 0 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
siguientes, 2a. Subcédula, y otros
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 3,666,000
rentas de capital
Rentas exentas de capital y deducciones 0 Impuesto sobre la renta presuntiva 87 0
imputables (limitadas)
86,000 Total impuesto sobre la renta liquída 88 3,666,000
Pérdida líquida del ejercicio 0 Impuestos pagados en el exterior 89 0
Descuentos

Compensación por pérdidas de ejercicios anteriores 52 0 Donaciones 90 0

Liquidación privada

Renta líquida cedular de capital 53 86,000 Otros 0

Ingresos brutos rentas no laborales 54 827,000 Total descuentos tributarios 92 0
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 0 Impuesto neto de renta 3,666,000
Ingresos no constitutivos de renta 56 0 Impuesto de ganancias ocasionales 94 0
Costos y gastos procedentes 57 579,000 Descuento por impuestos pagados en el exterior 95 0
por ganancias ocasionales
248,000 3,666,000
Rentas no laborales

Renta líquida
Renta líquidaordinaria 58 Total impuesto a cargo 96

Rentas pasivas no laborales – ECE 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 0
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 Saldo a favor del año gravable anterior sin 98 283,000
rentas no laborales solicitud de devolución y/o compensación
Rentas exentas no laborales y deducciones 0 Retenciones año gravable a declarar 99 3,787,000
imputables (limitadas)
Renta líquida ordinaria del ejercicio 248,000 Anticipo renta para el año gravable siguiente 100 0
Pérdida líquida del ejercicio 63 0 Saldo a pagar por impuesto 101 0
Compensaciones 0 Sanciones 102 0
Rentas líquidas gravables no laborales 65 0 Total saldo a pagar 103 0
Renta líquida cedular no laboral 66 248,000 Total saldo a favor 104 404,000

105. No. Identificación signatario 106. DV 107. No. Identificación 108.

dependiente Parentesco
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
0
980. Pago total $

2 0 1 8 -1 0 -0 1 / 0 8 : 2 6 : 1 7 996. Espacio para el número interno dela DIAN/ Adhesivo

1062897005878
2 0 1 8 2 6 9 1 3 9 1 8 4 3