lOMoARcPSD|9489766

lOMoARcPSD|948

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: DESDE: HASTA:

PLANTA:

RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO:

NOMBRE DE LOS EJECUTANTES:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

RIESGOS ASOCIADOS:

AREA DEL TRABAJO:

Marque con una X cuando el ítem corresponda y esté realizado o N/A cuando No es Aplicable
REQUISITOS DE SEGURIDAD PREVIAS
Inspección del armado de Andamios Los trabajadores realizan análisis de prevención

Se chequearon elementos de Izaje (sogas, eslingas y arnez) Trabajadores certificados para trabajar en alturas
Los lugares de amarre de la estructura no presenten riesgos Medidas adicionales: ........................................

Se ha contemplado en su armado los posibles pesos del personal Medidas adicionales: ........................................

REQUISITOS DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Existen barandas adecuadas para la seguridad del personal

Herramientas en condiciones y acordes a la tarea a realizar Casco

Colocación de Barreras físicas y/o Señalización Arnez y eslingas de seguridad

Acceso limitado de personas al área de trabajo Botas de seguridad

Personal instruido en relación a los riesgos del trabajo Guantes

Escaleras adecuadas de ascenso a las estructuras Protección facial

Instalación de línea de vida Otros

(especificar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el cumplimiento de los

3) Enterado de la instrucción de trabajo, de
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han requisitos indicados, certifico que se han
los equipos a emplear y de los equipos de
efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados efectuado correctamente los trabajos
seguridad
SI NO preparatorios indicados
SI NO
SI NO

Firma Emisor Permiso de Trabajo (SSL)

Firma Responsable Ejecución del Trabajo Firma Supervisor del Area

TERMINADO EL DÍA: HORA: Es necesario renovar el SI

permiso de trabajo

NO

FIRMA RESPONSABLE DE LA CONTRTATISTA