Siniestro: 1-71-101893

Fecha: 06/04/2022
Hora: 11.48 a. m.
HOJA DE ANÁLISIS DE SINIESTROS Página: 1 de 2

Datos del Declarante

Nombre: CARMEN BRUZUAL Relación con Asegurado: Titular

Documento: VEN-V-11737711 Teléfono: 424-2058829

Datos del Siniestro

Siniestro: 1-71-101893 Tipo de Siniestro: Reembolso Fecha de Notificacion: 24/03/2022 12.00 a. m.
Producto: Global Benefits Causa del Siniestro: Fecha de Ocurrencia: 17/03/2022 10.00 a. m.
Tratamiento Médico Enfermedad Fecha de Declaración: 24/03/2022 9.54 a. m.
Póliza: 1-71-30495-1
Estado del Siniestro:
Moneda: Bs.S
Analisis
Vigencia: 28/12/2021 28/12/2022 Detalle de la Causa:
Contratante: VEN-V-11737711 CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO Asesor: JOSE FELIX MENCIAS MENDEZ
Teléfono: 424-2058829 Tipo de Negocio: Directo
Titular: VEN-V-11737711 CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO
Dirección: Calle Principal Casa No Identificada Distrito Capital Caracas
Evento Cat.: Siniestro Lider: Siniestro Relacionado:
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
Grupo Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS
Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS

Descripción del Siniestro (Declaración por parte del Asegurado)

TICKET 206691
DE FECHA 18-03-2022

Dx. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL / ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA UTERINA

FACT. 55243 MEDICINAS

FACT. 5883695 HISTEROSCOPIA
FACT. 5883693 HM POR ASISTENTE POR HISTEROSCOPIA
FACT. 5879954 ECOGRAFIA + CONSULTA
FACT. 5879988 LAB
FACT. 5879989 LAB
FACT. 5881060 LAB
FACT. 77280 MEDICINAS

DUBRASKA E.
24-03-2022

Reservas
Cobertura Descripción Suma Asegurada Deducible Monto Reservado Monto Pagado Monto Pendiente
7100 Servicios Hospitalarios 860,000.00 0.00 2,853.23 0.00 2,853.23

Personas Afectadas
Figura Código Nombre y Apellido
Titular VEN-V-11737711 CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO

Bienes Afectados
Nro. Bien Descripción del Bien
1 Asegurado

Factura / Presupuesto
Descripción Facturado
Coberturas Ambulatorias 2,853.23
Observaciones
Usuario: Fecha Agenda: Descripción Agenda
Documentos
Fecha de Recepción Fecha de Recepción No
Descripción Documento Fecha de Solicitud
Original Original
Declaración del Siniestro 24/03/2022 24/03/2022 24/03/2022
Informe Médico amplio y detallado 24/03/2022 24/03/2022 24/03/2022
Elaborado por: Dubraska Del Rosario Escalona Revisado por:

Fecha Última Modificación: 24/03/2022

 Siniestro: 1-71-101893
Fecha: 06/04/2022
Hora: 11.48 a. m.
HOJA DE ANÁLISIS DE SINIESTROS Página: 2 de 2

Datos del Declarante

Nombre: CARMEN BRUZUAL Relación con Asegurado: Titular

Documento: VEN-V-11737711 Teléfono: 424-2058829

Datos del Siniestro

Siniestro: 1-71-101893 Tipo de Siniestro: Reembolso Fecha de Notificacion: 24/03/2022 12.00 a. m.
Producto: Global Benefits Causa del Siniestro: Fecha de Ocurrencia: 17/03/2022 10.00 a. m.
Tratamiento Médico Enfermedad Fecha de Declaración: 24/03/2022 9.54 a. m.
Póliza: 1-71-30495-1
Estado del Siniestro:
Moneda: USD
Analisis
Vigencia: 28/12/2021 28/12/2022 Detalle de la Causa:
Contratante: VEN-V-11737711 CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO Asesor: JOSE FELIX MENCIAS MENDEZ
Teléfono: 424-2058829 Tipo de Negocio: Directo
Titular: VEN-V-11737711 CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO
Dirección: Calle Principal Casa No Identificada Distrito Capital Caracas
Evento Cat.: Siniestro Lider: Siniestro Relacionado:
Especialidad: CIRUGIA GENERAL
Grupo Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS
Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS

Descripción del Siniestro (Declaración por parte del Asegurado)

TICKET 206691
DE FECHA 18-03-2022

Dx. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL / ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA UTERINA

FACT. 55243 MEDICINAS

FACT. 5883695 HISTEROSCOPIA
FACT. 5883693 HM POR ASISTENTE POR HISTEROSCOPIA
FACT. 5879954 ECOGRAFIA + CONSULTA
FACT. 5879988 LAB
FACT. 5879989 LAB
FACT. 5881060 LAB
FACT. 77280 MEDICINAS

DUBRASKA E.
24-03-2022

Reservas
Cobertura Descripción Suma Asegurada Deducible Monto Reservado Monto Pagado Monto Pendiente
7100 Servicios Hospitalarios 200,000.00 0.00 663.54 0.00 663.54

Personas Afectadas
Figura Código Nombre y Apellido
Titular VEN-V-11737711 CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO

Bienes Afectados
Nro. Bien Descripción del Bien
1 Asegurado

Factura / Presupuesto
Descripción Facturado
Coberturas Ambulatorias 663.54
Observaciones
Usuario: Fecha Agenda: Descripción Agenda
Documentos
Fecha de Recepción Fecha de Recepción No
Descripción Documento Fecha de Solicitud
Original Original
Declaración del Siniestro 24/03/2022 24/03/2022 24/03/2022
Informe Médico amplio y detallado 24/03/2022 24/03/2022 24/03/2022
Elaborado por: Dubraska Del Rosario Escalona Revisado por:

Fecha Última Modificación: 24/03/2022

 Fecha: 06/04/2022
Hora: 11:48 a. m.
Página: 1 de 2
Ref.: JRSI10035
Usuario: CAMUYA00

Póliza Nro.: 1-71-30495-1
Contratante: VEN-V-11737711
Factura Nro.:
FINIQUITO DE SINIESTROS
Siniestro Nro.: 1-71-101893
Egreso Nro.: 77828
Datos de la Póliza
Tipo de Siniestro: Reembolso
CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO

Titular
CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO C.I.: VEN-V-11737711

Paciente
CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO C.I.: VEN-V-11737711

Instituto Médico

Enfermedad y Procedimiento
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

Grupo Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS

Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS

Procedimiento Médico: TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO

Desglose de Factura
Conceptos Monto Facturado
Coberturas Ambulatorias 2,853.23
Totales 2,853.23

Otros Montos
Monto a Indemnizar : 2,853.23

Observaciones
TICKET 206691
DE FECHA 18-03-2022

Dx. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL / ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA UTERINA

FACT. 55243 MEDICINAS

FACT. 5883695 HISTEROSCOPIA
FACT. 5883693 HM POR ASISTENTE POR HISTEROSCOPIA
FACT. 5879954 ECOGRAFIA + CONSULTA
FACT. 5879988 LAB
FACT. 5879989 LAB
FACT. 5881060 LAB
FACT. 77280 MEDICINAS

DUBRASKA E.
24-03-2022

MERCANTIL SEGUROS C.A. QUEDA HASTA POR EL MONTO INDEMNIZADO EN ESTA LIQUIDACIÓN LIBERADO DE LA OBLIGACIÓN A SU
CARGO, OTORGANDOLE EL FINIQUITO DE LEY.

Productor
Productor: 5857 JOSE FELIX MENCIAS MENDEZ
 Fecha: 06/04/2022
Hora: 11:48 a. m.
Página: 2 de 2
Ref.: JRSI10035
Usuario: CAMUYA00

Póliza Nro.: 1-71-30495-1
Contratante: VEN-V-11737711
Factura Nro.:
FINIQUITO DE SINIESTROS
Siniestro Nro.: 1-71-101893
Egreso Nro.: 77828
Datos de la Póliza
Tipo de Siniestro: Reembolso
CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO

Titular
CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO C.I.: VEN-V-11737711

Paciente
CARMEN JULIA BRUZUAL DE AGUERO C.I.: VEN-V-11737711

Instituto Médico

Enfermedad y Procedimiento
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

Grupo Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS

Diagnóstico: ENDOMETRIOSIS

Procedimiento Médico: TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO

Desglose de Factura
Conceptos Monto Facturado
Coberturas Ambulatorias 663.54
Totales 663.54

Otros Montos
Monto a Indemnizar : 663.54

Observaciones
TICKET 206691
DE FECHA 18-03-2022

Dx. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL / ANEMIA SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA UTERINA

FACT. 55243 MEDICINAS

FACT. 5883695 HISTEROSCOPIA
FACT. 5883693 HM POR ASISTENTE POR HISTEROSCOPIA
FACT. 5879954 ECOGRAFIA + CONSULTA
FACT. 5879988 LAB
FACT. 5879989 LAB
FACT. 5881060 LAB
FACT. 77280 MEDICINAS

DUBRASKA E.
24-03-2022

MERCANTIL SEGUROS C.A. QUEDA HASTA POR EL MONTO INDEMNIZADO EN ESTA LIQUIDACIÓN LIBERADO DE LA OBLIGACIÓN A SU
CARGO, OTORGANDOLE EL FINIQUITO DE LEY.

Productor
Productor: 5857 JOSE FELIX MENCIAS MENDEZ