ANATOMÍA DE LA CARA

Huesos de la cara
La cara es un conglomerado óseo, situado en la parte inferior y anterior de la
cabeza, que contiene en sus cavidades la mayoría de los aparatos de los
sentidos. En la cara hay catorce huesos de los cuales doce son formados por
seis pares y los otros dos son impares o únicos y se localizan en la línea media.

Maxilar superior
Hueso par de forma cuadrilátera, aplanado de adentro afuera y presenta dos
caras interna y externa, cuatro bordes y cuatro ángulos.

Palatinos
Son un par de huesos cortos e irregulares, ocupan uno en el lado derecho y otro
en el izquierdo, la parte más posterior de la cara y presentan dos láminas una
horizontal y otra vertical. Se localizan por detrás del maxilar con quien se
articula hacia delante, además se articula con el palatino del lado opuesto y con
el esfenoides, etmoides, vómer y cornetes inferiores. Contribuye a la formación de
las fosas nasales.

Cigomatico o Hueso Malar

Hueso par, cortos e irregulares situado en la parte más externa de la cara.
Aplanado de fuera adentro, de forma cuadrilátera; presenta dos caras externa
e interna, cuatro bordes y cuatro ángulos. Se encuentran en la cara por debajo y
lateral al frontal. Se articulan con este último por arriba, con los maxilares
superiores por debajo y con los temporales por los lados. Contribuyen a la
formación de la órbita.

Huesos propios de la nariz o nasales

Hueso par colocado a cada lado de la línea media, es una lámina cuadrilátera
con dos caras y cuatro bordes. Se articulan por arriba con el frontal con el
maxilar superior por debajo, con el homónimo del lado opuesto en la línea media
y con el etmoides. Contribuyen a la formación de las fosas nasales.

Cornetes o Conchas Nasales Inferiores

Hueso par, situado en la parte inferior de las fosas nasales, presentan para su
estudio dos caras internas interna y externa; dos bordes y dos extremidades. Se
encuentra en la parte inferior de las fosas nasales, la cual contribuyen a formar. Se
articulan con el etmoides y el maxilar superior por arriba y con el palatino por
detrás.

Unguis o Lagrimales
Son un par de huesos, que se hayan situados en la parte anterior de la cara
interna de la fosa orbitaria, la cual contribuyen a formar; también contribuyen a
formar las fosas nasales. Constituye una pequeña lámina ósea, de forma
cuadrilátera irregular, que presenta así como el hueso propio de la nariz, dos caras
y cuatro bordes.

Vomer
Es un hueso único o impar, que se encuentra en la línea media de la cara,
constituye la parte posterior del tabique nasal, es una lámina cuadrilátera muy
delgada que presenta dos caras, dos bordes. Se articula con el etmoides y el
esfenoides por arriba y con los maxilares superiores y los palatinos por debajo,
presenta dos caras y dos bordes.

Maxilar Inferior o Mandíbula

Hueso grande, único, irregular, simétrico y central que se localiza en la parte
inferior de la cara; tiene forma de herradura. Es el único hueso de la cara que
se une a otros huesos por una articulación móvil, estos huesos con quienes
se une son los dos temporales a los lados. Se estudian en él dos caras
(anterior y posterior), dos extremidades laterales o ramas ascendentes y en su
borde superior da inserción a los dientes de la arcada inferior.

Órbitas oculares
Las órbitas oculares son cavidades excavadas entre la cara y el cráneo a derecha e
izquierda de la línea media. Tiene forma de pirámide cuadrangular de base
anterior.
En la órbita se estudian cuatro paredes.
• Superior o techo: formada por la porción horizontal del frontal y el ala
menor des esfenoides.
• Inferior o piso: formada por la apófisis piramidal del maxilar superior,
la apófisis orbitaria del cigomático y la apófisis orbitaria del palatino.
• Interna: formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, los
lagrimales y el cuerpo del esfenoides.
• Externa: formada por el ala mayor del esfenoides y las apófisis orbitarias del
cigomático y la del hueso frontal.

Fosas nasales
Las fosas nasales son largos corredores aplanados, transversalmente situados a
derecha e izquierda de la línea media. Cada una de ellos presenta cuatro paredes
y dos aberturas, anterior y posterior.
• Pared externa: formada por seis huesos: maxilar superior,
esfenoides, palatino, lagrimal, conchas nasales, inferiores y el etmoides.
• Pared interna: representada por el tabique nasal (formado por el vómer
y la lámina perpendicular del etmoides).
• Pared superior o techo: formada por los huesos propios de la nariz,
espina nasal del hueso frontal, lámina horizontal del etmoides y el cuerpo
del esfenoides.
• Pared inferior o piso: formada por la apófisis palatina del maxilar superior
y la lámina horizontal del hueso palatino.
Fosa pterigo maxilar
Pequeña región situada por dentro de la fosa cigomática que tiene forma de
pirámide cuadrangular con: cuatro paredes, una base y un vértice.
• Pared anterior: formada por la tuberosidad del maxilar.
• Pared posterior: constituida por la apófisis pterigoides.
• Pared interna: por la porción vertical del palatino y separa la región de la
fosa nasal correspondiente.
• Pared externa: reemplazada por una hendidura que hace comunicar esta
región con la fosa cigomática.

Bóveda palatina
Región en forma de herradura circunscrita, por detrás al borde posterior del
palatino; por delante y a los lados, el borde alveolar del maxilar superior.
Está formada por la apófisis palatina de los maxilares superiores y porción
horizontal de los dos palatinos.

PARTES BLANDAS DE LA CARA

Las partes blandas de la cara son aquellas que en forma aislada o en conjunto,
otorgan a la región cráneo facial una forma especial propias de cada especie y
personal, propias de cada individuo

Al planear muchos de los procedimientos en estética, se deben considerar los

determinantes anatómicos subyacentes del problema. Esto permite elegir y
aconsejar acerca del tratamiento más adecuado y encarar el trabajo con
expectativas realistas tanto para el médico como para el paciente. Asimismo se
evitan decepciones y reclamos por resultados poco satisfactorios o insuficientes.

SMAS
La musculatura facial trabaja sinérgicamente para permitir un amplio rango de
expresiones. El sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) es una lámina
fibromuscular que envuelve e interconecta los músculos, para permitir ese
sinergismo. Este concepto fue enunciado en los años 60 por Paul Tessier.
De esta forma las partes blandas que forman gran parte de la cara integran un
sistema de tres capas. Una capa dermoepidérmica superficial, la grasa
subcutánea subyacente y aún más profunda, una lámina formada por tejido
fibroelástico y músculo. A esta última lámina es a lo que llamamos SMAS. El
SMAS posee múltiples extensiones ligamentarias que atraviesan la grasa
subcutánea y se adhieren a la capa dermoepidérmica. Esta integración hace que
las tres capas de tejido blando se muevan y comporten como una unidad. La
disociación de esta unidad por los mecanismos de envejecimiento es la
responsable de varias alteraciones estéticas.
En el cuello el SMAS incorpora al músculo cutáneo que actúa en algunas
expresiones junto a la porción inferior de la cara.

Sistema ligamentario
El sistema de ligamentos y tabiques conectivos de la cara es el principal
responsable, más que la flacidez muscular, de los cambios estructurales que se
observan en el rostro con los procesos de envejecimiento.
Los ligamentos pueden ser osteocutáneos o musculocutáneos, dependiendo de su
origen, aunque siempre terminan insertándose en la dermis y confundiéndose con
sus fibras elásticas.

Los ligamentos osteocutaneos no son elásticos y no acompañan a la piel cuando

esta pierde su turgencia y se torna flácida como efecto del envejecimiento. Es por
esto que se observan depresiones y relieves saculares en el rostro severamente
envejecido. En la cirugía tendiente a alisar la superficie cutánea (lifting), se deben
cortar algunos de estos tabiques para lograr una superficie cutánea uniforme.

Los ligamentos cigomáticos (osteo-fascio-cutáneos) sostienen la piel al borde

inferior de la arcada cigomática. Estos ligamentos atraviesan la bolsa adiposa
malar, contribuyendo a su sostén. La laxitud de estos ligamentos lleva al
descenso inferomedial de la bolsa adiposa malar, con el consiguiente
pronunciamiento del surco nasogeniano.

El ligamento fasciocutáneo maseterino, une la fascia parotideo-maseterina con la

dermis, pasando por el borde anterior del masetero.
Representa uno de los puntos de unión del SMAS con planos profundos. La laxitud
del ligamento maseterino permite el descenso inferomedial de los tejidos de la
cara, para formar la bolsa labiomandibular (jowl). Cuando se produce esta bolsa,
el límite anterior lo constituye el ligamento osteocutáneo mandibular.

El ligamento mandibular se desprende del hueso maxilar inferior, se interdigita

con el cutáneo del cuello y se inserta en la piel inferior al músculo depresor del
ángulo de la boca. Tanto el ligamento mandibular como el músculo depresor del
ángulo de la boca son los responsables de la formación del surco labiogeniano
(comisuras), que se pronuncia y transforma en pliegue como resultado de la
laxitud del ligamento maseterino

Histológicamente el surco nasogeniano está compuesto por tejido fibroso, con

inserciones de los músculos cigomáticos y elevadores (del labio y ángulo de la
boca). Este surco puede ser considerado un ligamento fasciocutáneo, donde tiene
lugar la inserción del SMAS a planos faciales profundos.

El septum orbitario es una membrana que se origina del reborde orbitario inferior.
Atraviesa la grasa sub orbicular, la porción inferior del músculo orbicular, la grasa
subcutánea y se inserta en la dermis, a lo largo de una línea que va desde el canto
interno del ojo hacia la región malar. Este es el surco orbito malar. El septum malar
provee soporte a la grasa sub orbitaria, la porción inferior del M. orbicular y la piel,
a la vez que separa la región orbitaria del pómulo y constituye el límite inferior de
las “bolsas” del párpado inferior.

Bolsa adiposa malar

Se halla superficial al SMAS y cubre la porción inferior del orbicular de los
párpados, músculos cigomáticos y caninos. Es muy adherente a la piel y se
halla atravesada por los ligamentos cigomáticos. Los desplazamientos de esta
bolsa, producen algunos de los cambios más notables del envejecimiento facial.
Líneas de tensión
Las líneas de tensión de la piel son el resultado de complejas interacciones entre
factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con la piel. Desde el punto de vista
intrínseco, existe una red formada por fibras de colágeno y elastina, que
sufre cambios relacionados con la edad. La interacción de esta red con los
músculos de expresión lleva al desarrollo de las líneas de tensión, las que
generalmente resultan perpendiculares a los músculos subyacentes. Los procesos
de envejecimiento y sobre todo el fotoenvejecimiento, tienden a acentuar la
apariencia de las líneas de tensión, formando arrugas.

Región temporal
Encontramos debajo de la piel una capa grasa, la fascia temporoparietal, la fascia
temporal y al músculo temporal (masticador)

Región occipitofrontal
Las capas de tejido que encontramos en la frente y cuero cabelludo son: piel,
grasa subcutánea, el equivalente al SMAS (llamado galea), una capa de tejido
conectivo laxo y el periostio. La galea es la capa musculoaponeurótica, también
llamado músculo occipitofrontal. Este músculo, considerado por muchos autores
como digástrico, está formado por un vientre anterior o músculo frontal y otro
posterior o músculo occipital. Ambos músculos están unidos por la aponeurosis
epicraneal.

Debajo del tejido subcutáneo de la frente encontramos lo que podemos llamar el

aparato muscular de las cejas, formado por un elevador (frontal) y depresores
(procerus, corrugador superciliar y porción orbitaria del orbicular de los párpados)

Músculo frontal
Estos músculos (un par) son los elevadores primarios de las cejas. No posee
inserciones óseas reales, ya que se continúan hacia atrás con la aponeurosis
epicraneal (galea aponeurótica) y el músculo occipital y hacia adelante se
insertan en la piel de las cejas. El músculo occipital se inserta a su vez en la
línea curva occipital superior.
El músculo frontal se interdigital con los músculos depresores de las cejas que sí
tienen inserciones óseas.

Músculo corrugador superciliar

Nace del 1/3 interno del arco superciliar del hueso frontal. Se dirige hacia
fuera en forma levemente ascendente y se inserta en la piel de la porción media
de las cejas luego de atravesar las fibras de los músculos frontal y orbicular de los
párpados. Es depresor de las cejas.

Músculo piramidal o procerus

Es un músculo delgado, que se origina en los huesos propios de la nariz y se
dirige en forma ascendente para insertarse en la piel de la glabela (intersuperciliar)
y la porción infero medial de la región frontal. Es depresor de las cejas.

Párpados
El párpado superior se extiende desde su borde libre hasta las cejas, que lo separan
de la frente. El párpado inferior se extiende por debajo del reborde orbitario para
continuarse con el pómulo, formando pliegues donde existe superposición entre el
tejido conectivo laxo del párpado con el denso del pómulo.
En el lugar del párpado superior donde se insertan las fibras del músculo elevador
del párpado, se forma el surco palpebral superior a 8-11 mm del borde libre del
párpado.
El surco palpebral inferior corre a 3 mm de la porción media del borde palpebral y
a 5 mm del borde palpebral externo.
El surco nasogeniano nace en el canto interno y se extiende en la depresión entre
el orbicular de los párpados y el canino.
En algunas personas es notable el pliegue malar, que se extiende en forma
descendente de lateral a medial desde el canto externo hasta la porción inferior
del surco nasogeniano. Este pliegue se acentúa con la edad.

Músculo orbicular de los párpados

La porción orbitaria del orbicular actúa en el cierre forzado de los párpados y
actúa como depresor de las cejas.

Sistema elevador y depresor de los párpados

El sistema elevador está formado por el músculo elevador del párpado superior.
Este nace del vértice de la órbita, en el ala menor del esfenoides y se dirige
hacia delante, terminando en una aponeurosis que se expande en forma de
abanico para insertarse en el tarso superior. Antes de insertarse, el tendón
(aponeurosis) del elevador, cambia de dirección horizontal a casi vertical gracias
al ligamento transverso que se halla por debajo del reborde orbitario superior.
Parte de las fibras de inserción del elevador sobrepasan al tarso y se insertan en
la piel, del párpado para formar el surco palpebral superior.

El sistema depresor del párpado inferior está formado por una extensión
aponeurótica del tendón del músculo recto inferior (ligamento de Lockwood) que se
inserta en el borde inferior del tarso. Algunas de estas fibras sobrepasan el tarso,
atravesando el septum orbitario y terminando en la piel para formar el surco
palpebral inferior.

Bolsas adiposas de los párpados

En el párpado superior, existe un panículo adiposo por detrás del septum orbicular
y delante del tendón del músculo elevador del párpado superior. Este panículo
se divide en dos bolsas, una central y otra medial. Más lateral aún encontramos la
glándula lagrimal.
En el párpado inferior hallamos la grasa retroseptal dividida en tres bolsas:
medial, central y lateral.
La nariz
Está formada por huesos, cartílagos, una membrana fibrosa y tiene músculos
asociados.
El par de huesos propios de la nariz, se articulan en su extremidad superior con el
hueso frontal e inferolateral con el maxilar superior. En su cara externa se articulan
los huesos lagrimales.
El tabique óseo lo forman el etmoides y el vomer. El piso lo forman el maxilar
superior y el palatino y el techo el etmoides.

Los cartílagos son:

• Cartílago del tabique: completa el tabique rellenando el espacio entre el
vomer y etmoides. Cartílagos alares: Tienen forma de herradura y forman
las narinas
• Cartílagos triángulares o laterales: se unen con el tabique y con los
cartílagos alares. Existen otros cartílagos más pequeños o sesamoideos

La membrana fibrosa une todos los cartílagos y rellena los espacios que quedan entre
ellos.

Los músculos de la nariz se pueden dividir en:

• Elevadores: Piramidal o procerus y elevador del labio superior y ala
de la nariz.
• Depresores: Depresor del septum o mirtiforme
• Constrictor: Transverso de la nariz
• Dilatador: Dilatador de las narinas

La oreja
Los músculos de la oreja tienen por objeto dilatar el conducto auditivo externo y
orientar el pabellón. En el ser humano son muy delgados y carecen de importancia
funcional.
El labio superior se extiende desde la base de la nariz hasta el borde libre del
bermellón y lateralmente hasta los surcos nasogenianos. El labio inferior se
extiende desde el borde del bermellón hasta el mentón y lateralmente hasta las
comisuras. El límite entre la piel y el bermellón en todo su perímetro, forma un
borde de color pálido (borde bermellón) que acentúa el límite entre piel y mucosa.
En el borde bermellón superior, dos estructuras paramedianas forman el arco de
Cupido y desde las cuales se elevan dos columnas de tejido hasta la columela de
la nariz. La depresión entre las dos columnas se denomina filtrum.
El surco labiomentoniano se corresponde intraoralmente con el surco gingivolabial.

Músculos de la boca
Antes de explicar la musculatura de la boca, vamos a definir una estructura muy
importante en la anatomía funcional de la boca: el modiolo
El modiolo es un engrosamiento tendinoso ubicado en cada comisura, que
sirve de sitio de inserción a varios músculos relacionados con el labio superior e
inferior y que en su conjunto pueden modificar en forma significativa tanto la
expresión como la función de la boca.
Según su inserción los músculos de la boca se pueden dividir en los que se
insertan en el modiolo (grupo 1), los que se insertan en el labio superior (grupo
2) y los que lo hacen en el inferior (grupo 3).

Grupo 1
• Orbicular de los labios
• Buccinador
• Elevador del ángulo de la oca. Canino
• Depresor del ángulo de la boca
• Cigomatico mayor
• Risorio

Grupo 2
• Elevador del labio superior
• Elevador del labio superior y ala de la nariz
• Cigomático menor

Grupo 3
• Depresor del labio inferior
• Mentoniano
• Cutaneo del cuello o platysma

Músculos de la masticación
Son llamados así los músculos que producen la compresión de ambos
maxilares entre si. Son de cada lado el músculo masetero, temporal,
pterigoideo interno y pterigoideo externo. Todos ellos ocupan la fosa
cigomática y reciben inervación motora del nervio trigémino.
La apertura de la boca se produce por la relajación de los músculos anteriores y
efecto de la gravedad y en forma activa por la acción de los músculos
suprahioideos.

Inervación sensitiva
El nervio trigémino o V par craneal es el proveedor primario de sensibilidad a la
cara. El plexo cervical y los nervios facial, neumogástrico y glosofaríngeo hacen
aportes menores. Los haces nerviosos sensitivos se encuentran típicamente
mas superficiales que los motores, en el plano entre la grasa superficial y el
SMAS. El trigémino se divide en tres ramas terminales: N. oftálmico, N. maxilar
superior y N. maxilar inferior.
El oftálmico se divide luego del orificio supraorbitario en nervios supraorbitario,
supratroclear, infratroclear, nasal externo y lagrimal. Provee sensibilidad a la
porción anterior del cuero cabelludo, la frente, párpado superior y puente nasal. Las
ramas del nervio maxilar superior emergen por el orificio infraorbitario. Su rama
principal es el N. infraorbitario. Otras ramas menores son el N. cigomáticofacial y
el N. cigomáticotemporal. Inerva el párpado inferior, sienes, nariz y labio superior.
El N. maxilar inferior es la única rama mixta del trigémino (lleva fibras motoras y
sensitivas). Provee sensibilidad al labio inferior, el mentón, maxilar inferior y región
preauricular.
Las ramas principales del N. maxilar inferior son el N. auriculotemporal, N. dentario
inferior y N. lingual.
El auriculotemporal inerva parte de la oreja, sienes la porción parieto temporal
del cuero cabelludo. El lingual inerva parte de las mejillas, así como la mucosa
bucal y encías.
El plexo cervical está constituido por las ramas anteriores de los nervios
raquídeos C2 a C4. Subyace a los músculos esternocleidomastoideos y es
responsable de la inervación sensitiva del cuello, parte posterior de la oreja, y
porción posterior del cuero cabelludo.
Pequeñas ramas sensitivas de los nervios vago, glosofaríngeo y facial inervan la
piel del conducto auditivo externo y la concha de la oreja.

Inervación motora de la cara

Le corresponde al VII par craneal (N. facial).

Provee también fibras motoras a los músculos digástrico, estilohioideo y del
estribo, además de aportar sensibilidad a los 2/3 anteriores de la lengua, conducto
auditivo externo, paladar blando y faringe.
Luego de emerger por el agujero estilomastoideo, el N. facial generalmente se
divide directamente en sus cinco ramas principales, aunque clásicamente se
describe una división previa en dos troncos: temporofacial y cervicofacial.
• Rama temporal: inerva los músculos de la porción suprior de la cara;
orbicular de los párpados, frontal y corrugador superciliar. Presenta un
recorrido relativamente superficial al cruzar la parte media de la arcada
cigomática.
• Rama cigomática: inerva la mitad inferior del orbicular de los párpados,
piramidal (procerus), cigomático mayor, elevador del labio superior y parte
de los músculos nasales.
• Rama bucal: posee numerosas anastomosis y comparte territorio de
inervación con la rama cigomática y además inerva al buccinador, risorio,
cigomático menor y orbicular de los labios. Tanto esta rama como la
anterior, transcurren entre la bolsa adiposa malar y el SMAS.
• Rama mandibular: Inerva al orbicular de los labios, depresor del labio
inferior, depresor del ángulo de la boca y mentoniano (borla). Transcurre a
nivel del borde inferior de la parótida y el maxilar inferior,
superficializándose cerca del mentón.
• Rama cervical: inerva al cutáneo del cuello (platysma)

Irrigación
Las principales arterias del cuello, las carótidas, nacen como arteria carótida
primitiva derecha del tronco arterial braquiocefálico y carótida primitiva izquierda
del cayado aórtico.
Ambas carótidas primitivas ascienden por el cuello cubiertas por el músculo
esternocleidomastoideo y al llegar a la altura del borde superior del cartílago
tiroides se dividen en carótida externa e interna.

El aporte sanguíneo de la cara proviene en su mayor parte de la arteria carótida

externa, con una pequeña colaboración de la carótida interna.

La arteria carótida externa emite las ramas tiroidea superior, lingual, facial,
occipital, auricular posterior y faríngea inferior o ascendente. A la altura del cóndilo
del maxilar inferior la carótida externa se divide en sus ramas terminales: Arterias
maxilar interna y temporal superficial.

La arteria facial se origina de la carótida externa en la profundidad, a nivel del borde

inferior del maxilar inferior. Desde aquí, se dirige hacia arriba, rodeando el borde
del maxilar, por delante del masetero continuando en forma ascendente hasta el
canto interno del ojo, donde termina como arteria angular de la cara.
Provee irrigación a los labios y la región media de la cara. En su extremo terminal
se une con la arteria oftálmica, lo que constituye una importante anastomosis
entre las carótidas externa e interna.
Antes de dar las ramas terminales, la carótida externa emite las arterias
occipital y auricular posterior, que irrigan la región posterior del cuero cabelludo y
la región retro auricular.

La temporal superficial nace a la altura de la glándula parótida, superficial con

respecto a las ramas del N. facial y se dirige en forma ascendente. Cerca de
la arcada cigomática emite la arteria transversa de la cara, que se
anastomosa con la Art. Facial. Durante su recorrido la temporal superficial se
va superficializando y llega a ser palpable por delante de la oreja. Termina en
las ramas parietal y frontal. Durante su trayecto la A. temporal superficial irriga el
lateral de la cara, la sien, la región frontal y el cuero cabelludo. Además da origen
a pequeñas ramas (A. cigomático orbitaria) que irrigan algunas estructuras centro
faciales.

La arteria maxilar interna se origina y transcurre en la profundidad. Ramas

importantes de esta arteria son la infraorbitaria y la alveolar inferior, que emerge
por el agujero mentoniano (como arteria mentoniana) para irrigar la piel del
mentón.

La arteria carótida interna provee irrigación a los párpados, al puente y dorso de

la nariz, al sector inferior de la frente y parte del cuero cabelludo. Para esto, la
rama más importante es la arteria oftálmica, a través de sus ramas
supraorbitaria, supratroclear, infratroclear, dorsal de la nariz y nasal externa.
Estas ramas se anastomosan con el sistema de la carótida externa a través de la
arteria angular.

El sistema venoso de la cara acompaña al arterial, mostrando las venas una

disposición menos sinuosa que las arterias.
La sangre del cráneo y la cara drena en dos troncos venosos principales: venas
yugulares interna y externa

La vena yugular interna recibe sangre de los senos venosos del cráneo. En el
cuello a nivel del hueso hioides recibe las venas lingual, facial, tiroidea superior
(tronco tirolinguofacial), tiroidea media y faríngea inferior.

La vena facial acompaña a la arteria y drena sangre de la porción media de la cara

en la yugular interna. El drenaje venoso de la zona triangular centrofacial (labio
superior, nariz y área paranasal) se realiza directamente hacia el seno cavernoso,
vía astomosis directa de la vena facial con la vena oftálmica o indirecta de la vena
facial con el plexo venoso pterigoideo.

La vena yugular externa recoge la sangre de la mayor parte de las paredes

craneales, de las regiones profundas de la cara y de la superficie de las regiones
posterior y lateral del cuello.
Nace en el espesor de la glándula parótida de la unión de las venas temporal
superficial y maxilar interna. En su trayecto recibe venas auriculares posteriores,
venas occipitales y ramos cutáneos del cuello.
 1. Musculo frontal
2. Musculo corrugado superciliar
3. Musculo procerus
4. Nervio supraorbitario
5. Nervio supratroclear
6. Ramo frontal del N. facial
7. Musculo orbicular de los parpados
8. Ramo cigomático del N. facial
9. Nervio infraorbitario
10. Ramo bucal del N. facial
11. Glándula parotid
12. Musculo mirtiforme
13. Musculo masetero
14. Musculo buccinador
15. Musculo depresor del ángulo de la boca
16. Musculo orbicular de los labios
17. Nervio mentoniano
18. Musculo mentoniano
19. Musculo depresor del labio inferior
20. Rama mentoniana de la arteria alveolar inferior
21. Músculo risorio
22. Conducto parotídeo
23. Musculo elevador del ángulo de la boca
24. Arteria y venaretromandibular
25. Musculo elevador del labio superior
26. Musculo nasal
27- ­­ Arteria y vena angular
28- ­­ Ramas parietales de arteria y vena temporal superficial
29-­­ Ramas temporales de arteria y vena temporal superficial
30-­­ Ramas frontales de arteria y vena temporal superficial

NERVIO FACIAL Y PARÁLISIS FACIAL

Es un nervio craneal mixto, por lo que posee características comunes a todos los
nervios craneales

• Nacimiento por pares en forma simétrica

• Atravesar las envolturas meníngeas y agujeros en la base del cráneo para
dirigirse a los órganos correspondientes
 • Poseen dos orígenes:
✓ Aparente: es el lugar en la superficie del neuroeje por el que emerge el
nervio.
✓ Real: región en la profundidad del neuroeje donde se hallan los núcleos
de sustancia gris de los cuales salen o llegan fibras constitutivas del
nervio.

Se desarrolla a partir del mesodermo del segundo arco branquial, junto con los
músculos de la mímica. Sus motoneuronas se encuentran en el puente del tronco
cerebral, mientras que las neuronas de su componente sensitivo se hallan en el
ganglio geniculado, dentro de la porción petrosa o peñasco del temporal. Son las
fibras del componente sensitivo las que forman el nervio conocido como intermediario
de Wrisberg desde el ganglio geniculado hasta el origen real.

Su tronco principal (motor) emerge del tronco cerebral en la fosita supraolivar del
surco bulboprotuberancial (origen aparente) y se dirige en dirección anterolateral hacia
el peñasco, cruzando el ángulo pontocerebeloso. Ingresa en el peñasco por el
conducto auditivo interno, donde se relaciona estrechamente con el nervio auditivo
(VIII par). El conducto óseo por el cual el nervio facial recorre el interior de la porción
petrosa del hueso temporal se llama acueducto de Falopio.

En el interior del peñasco el tronco del facial se engrosa para formar el ganglio
geniculado, desde donde se desprenden ramos parasimpáticos. Más adelante en el
trayecto intrapetroso se desprende el nervio llamado cuerda del tímpano, compuesto
por ramos sensitivos y secretomotores, que se dirige a la cavidad bucal unido al nervio
lingual. Cerca de la cuerda del tímpano, el facial aporta un pequeño ramo motor para
inervar el músculo del esribo.

En total las ramas emitidas por el nervio facial en su recorrido intrapetroso son:

✓ Nervios petroso superficial mayor y menor

✓ Nervio del músculo del estribo
✓ Cuerda del tímpano
✓ Ramo anastomótico para el N. neumogástrico (X par)

Termina el recorrido intrapetroso emergiendo por el agujero estilohioideo y entrando

en estrecha relación con la glándula parótida, a la que atraviesa de atrás hacia delante
y desde profundo a superficial, transcurriendo entre los dos lóbulos de esta. Se
distribuye en lo músculos de la mímica por sus dos ramas terminales, los nervios
temporofacial y cervicofacial.

Los núcleos centrales del nervio facial son tres:

✓ Núcleo motor principal. Como su nombre lo indica es el que inerva músculos

estriados
✓ Núcleos parasimpáticos salivar superior y lagrimal. Para inervar las glándulas
homónimas
 ✓ Núcleo del fascículo solitario. Es el núcleo sensitivo, para la lengua y el
paladar.

La parálisis facial puede ser tanto una entidad patológica en si, como un signo
emergente de una gran cantidad de afecciones. Trabajos de investigación de meta
análisis han identificado hasta 75 causas de parálisis facial. Existen varias formas de
clasificar el origen de la parálisis facial (localización, causa, etc.)

Por localización anatómica (según el trayecto que esté afectado)

1. Intracraneana
✓ Vascular
✓ Degenerativa
✓ Tumoral
✓ Traumática
✓ Anomalías congénitas
2. Del hueso temporal
✓ Infecciosas
✓ Tumores
✓ Fracturas
✓ Iatrogénicas
3. Glándula parótida
✓ Tumoral
✓ Traumática
✓ Iatrogénica

Se deben agotar todos los procedimientos diagnósticos posibles, ya que una gran
cantidad de causas de parálisis facial son tratables.

Parálisis central

También llamada supranuclear, posee su origen en lesiones de las fibras corticales

que dan origen a las inervación voluntaria. Suelen estar afectadas otras estructuras
del SNC, por lo que los signos y síntomas pueden ser sugestivos de lesión grave.

La inervación del músculo frontal y parte del orbicular de los párpados está
conservada, ya que estos poseen inervación cortical bilateral. Existe falta de
concordancia entre los movimientos voluntarios y emocionales.

El nervio facial puede presentar síntomas de lesión intermitente, de tipo irritativo. Estos
se caracterizan por la producción de movimientos faciales de tipo clónico e
involuntario. Estos movimientos, de tipo espasmódico, pueden ser originados por la
compresión del nervio por parte de una arteria o vena aberrante o un tumor del ángulo
pontocerebeloso. La esclerosis múltiple y ciertos tumores intraparenquimatosos del
tronco cerebral pueden ocasionar temblor fino recurrente en algunos músculos
faciales.

Parálisis periférica
La parálisis periférica, produce impotencia funcional de los músculos faciales de un
lado de la cara. También pueden agregarse alteraciones en la secreción lagrimal,
salival y del gusto, según a que nivel se halle afectado el N. facial.

La etiología de la parálisis facial periférica es muchas veces desconocida, y recibiendo

la denominación de idiopática o parálisis de Bell, aunque pueden existir además otras
causas bien determinadas.

Parálisis de Bell

Es la más frecuente de las parálisis del VII par, sin preferencia de sexo y con una edad
de máxima incidencia entre los 18 y 50 años. Su causa es desconocida, existiendo
numerosas teorías etiopatogénicas. Según la teoría vascular, una alteración
microcirculatoria, produciría edema del facial en el interior del acueducto de Falopio,
produciendo compresión, isquemia y daño del nervio. La teoría viral, asocia la parálisis
con infección del nervio por herpes simple. La neuritis y la respuesta inmunológica
consecuentes producirían edema y afección del nervio.

Otra posibilidad sería que un proceso inflamatorio agudo e idiopático del collar
estilomastoideo (en el orificio del mismo nombre) produjera la compresión nerviosa. Se
postulan antecedentes hereditarios, ya que en gran parte de los pacientes existen
antecedentes familiares.

Su comienzo es agudo, con un máximo de afección a las 48 hs y presentándose en

algunos casos asociado con dolor retroauricular.

Se caracteriza por:

• Estar precedida de un proceso catarral tipo vírico

• Parálisis motora de todos los músculos de la expresión facial homolaterales.
Puede comenzar como paresia y progresar a parálisis en 1 a 6 días.
• Desaparición del surco nasogeniano
• Desaparición de pliegues frontales
• Desviación de la comisura labial hacia el lado sano
• Aumento de la hendidura palpebral
• Epifora por rebalsamiento de las lágrimas por alteración de la motilidad
palpebral (la epifora real seria un dato de mal pronóstico)

Complicaciones:

• Fenómeno de la “lágrima de cocodrilo”: Se da meses más tarde, por una

falsa reinervación por parte de fibras autonómicas, que en vez de reinervar las
glándulas salivales, inervan las lagrimales.
• Contractura de los músculos faciales: Durante el movimiento, los músculos
del lado afectado se contraen en forma excesiva. La recuperación es lenta.
• Fenómeno de Marin Amat: es la regeneración aberrante de ciertas fibras del
nervio facial, las que inervan músculos equivocados o también por actividad
anormal de algunas unidades motoras. Aparecen movimientos involuntarios
 asociados.
• Espasmo facial post paralítico: Aparece meses o años después

Son factores de mal pronóstico, la HTA, edad, diabetes mellitus y signos de

enfermedad sistémica. En general la recuperación es progresiva y espontánea en 3 a
4 semanas, pero si en el electromiograma aparecen signos de degeneración axonal, el
pronóstico empeora, pudiendo ser la recuperación incompleta y con secuelas. Se
deberán descartar causas secundarias en caso de instauración gradual de la parálisis
(semanas o meses), presentación bilateral, episodios recurrentes o ausencia de
recuperación en 2 o 3 meses.

Herpes zoster ótico (Sme. de Ramsay Hunt)

El virus varicela zoster puede producir una neuritis del facial que se manifiesta por
otalgia, vesículas típicas en el pabellón auricular y parálisis facial. No es una
manifestación frecuente de la varicela en los niños. Coexisten síntomas de
enfermedad viral sistémica (decaimiento, fiebre, etc.). El diagnóstico es clínico y
lamentablemente es una entidad que suele dejar secuelas. El tratamiento se realiza
con aciclovir.
Otitis

Esta puede ser:

• Media aguda: La parálisis facial como consecuencia de esta afección es poco

frecuente. Se produce en pacientes que presentan acueducto de Falopio con
dehiscencias (incompleto), por lo que la infección en la caja del tímpano, se
expande al perineuro y luego al tejido nervioso. Suele ser exitoso el tratamiento
antibiótico y la recuperación es completa.
• Media crónica: Es consecuencia de la invasión del acueducto de Falopio por
un colesteatoma. Suele ser necesaria la descompresión quirúrgica y de ser
identificable, el tratamiento específico de la etiología.
• Externa maligna: Infección producida por pseudomona areuginosa que afecta
a pacientes diabéticos en general de edad avanzada. Produce necrosis ósea y
de los cartílagos auriculares. Se trata con antibiótico específico, debridamiento
quirúrgico de tejidos infectados y descompresión del nervio facial.

Parálisis traumática

Consecuencia de fracturas del hueso temporal que produce desgarro del nervio, lesión
por esquirla ósea o compresión por hematoma intracanalicular. La reparación suele
ser quirúrgica. Pueden existir lesiones traumáticas en el trayecto extratemporal por
traumatismo directo por parte de objetos contundentes, heridas por arma blanca o de
fuego o fractura del maxilar inferior.

Parálisis facial iatrogénica

Pueden presentarse luego de:

• Cirugía del ángulo pontocerebeloso

• Cirugía del conducto auditivo interno
• Cirugía del oído medio
• Cirugía de parótida

Tumoral

Puede ser producida por tumores intrínsecos:

• Neurinoma del facial: Tumor poco frecuente que ocurre en la segunda porción
del facial y se manifiesta por parálisis periférica progresiva, hipoacusia,
acúsenos y a veces vértigo. El tratamiento es quirúrgico
• Hemangioma: poco frecuente. Se produce a expensas del tejido vascular que
rodea al nervio.
• Meningioma: Se origina en la aracnoides y es frecuente a nivel del ganglio
geniculado.

O por tumores extrínsecos

 • Neurinoma del acústico (VIII): Tumor relativamente frecuente del ángulo
pontocerebeloso. El facial se afecta en forma tardía y por compresión. El
tratamiento es quirúrgico.
• Tumores de parótida: Es la causa más frecuente de lesión tumoral del facial.
Los más frecuentes son el carcinoma adenoide y el carcinoma indiferenciado.
El tratamiento es quirúrgico y muchas veces conlleva una lesión iatrógena del
VII. Otros tumores extrínsecos pueden ser: Primario o metastásico del hueso
temporal, leucemia y carcinoma de oído, etc.

Otras formas de parálisis menos frecuentes son

• Síndrome de Melkersson Rosental: Parálisis periférica que cursa en forma

recidivante y se complementa con alteraciones tróficas de la lengua y edema
facial. Son frecuentes los antecedentes familiares.
• Hemiatrofia facial de Parry Romberg: Es una forma de lipodistrofia confinada
a un dermatoma. Se observa además de la parálisis del VII, la desaparición de
la grasa de un lado de la cara.
• Sarcoidosis: Es la afección neurológica en esta enfermedad.
• Síndrome de Guillain Barre: Es una polirradiculopatia inflamatoria
desmielinizante, que puede afectar a todos los pares craneales, entre ellos al
facial.
• Diaplejía facial congénita: Parálisis bilateral congénita del VII asociada a
parálisis del VI par. Es producto de la hipoplasia de los núcleos de los
mencionados pares. Otras causas de parálisis facial congénita pueden ser los
traumatismos obstétricos

ANAMNESIS

• Alteraciones motoras:
✓ Asimetría facial
✓ Inmovilidad facial homolateral de la mímica refleja
✓ Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano e inexpresión de la
hemicara con desaparición de los pliegues frontales y nasogenianos
homolaterales.
✓ Ceja homolateral mas baja y ampliación de la hendidura palpebral. Esto
produce exposición de la esclerótica (signo de Bell).
✓ Dificultad en la masticación y deglución.

• Alteraciones sensitivas:
✓ Rigidez y parestesias en la cara
✓ Otalgia
✓ Disgeusia (sabor metálico)
✓ Hiposmia (por alteración de la motilidad de las narinas)
✓ Algiacusia (por alteración de la movilidad del músculo del estribo)

• Alteración parasimpática:
✓ Hiper e hipolagrimeo, eventualmente ulceraciones corneanas
El examen debe ser completo junto a la anamnesis detallada. Evaluar la musculatura
facial en detalle en busca de asimetrías. Se pedirá al paciente que efectúe gestos que
evidencien alteraciones motoras (cerrar los ojos con fuerza, arrugar la frente, mostrar
los dientes y tensar el cuello). Cuando el paciente afectado de parálisis intenta cerrar
el ojo del lado afectado, la contracción sinérgica del músculo recto superior, hace girar
el globo ocular, dejando a la vista una porción de esclerótica (Signo de Bell). La
exploración del gusto el los 2/3 anteriores de la lengua, podrá mostrar alteraciones. Es
conveniente realizar un breve examen de los otros pares craneales, ya que la
asociación de alteraciones en mas de uno al mismo tiempo es sugestivo de lesión del
tronco encefálico. En general la parálisis facial será idiopática si presenta una
evolución aguda (menos de 48 hs.), precedida por sintomatología de infección viral y
el resto de la exploración física resulta normal. Se reevaluará en aprox. 3 semanas y si
no se ha resuelto se buscarán causas secundarias.

Datos de mal pronóstico

• Epífora real
• Dolor auricular
• Disacusia
• Test de Shirmer patológico

Exámenes complementarios

Aunque el diagnóstico es clínico, las pruebas complementarias sirven para conocer la

extensión y gravedad de la lesión y confirmar etiologías distintas a la idiopática.

• Radiografía
• TAC
• RNM
• Pruebas electrodiagnósticas

Tratamiento de la parálisis de Bell

El tratamiento es clínico y principalmente de soporte, por no existir una etiopatogenia

suficientemente probada.

• Protección de los ojos con lentes oscuros u oclusión, uso de lágrimas

artificiales y ungüentos epitelizantes
• Prednisona 1mg/kg/día por 10 días y luego dosis decrecientes hasta
suspender. Es útil para disminuir posibles edemas y en casos donde coexista
dolor.
• Aciclovir: Se aconseja usarlo solo en pacientes con evidencia firme de parálisis
causada por herpes zóster.
• Vitaminoterapia de grupo B
• Vasodilatadores (usados en forma empírica)
• Ejercitación de la musculatura parética
• Electroestimulación