DECLARACIÓN JURADA DE SINTOMATOLOGÍA COVID – 19

PRÁCTICAS PREPROFESIONALES MODALIDAD SEMI PRESENCIAL 2022 10

Campus UPAO: Psicología

Fecha 31 / 03 / 2022

IDENTIFICACIÓN DEL PRACTICANTE

Nombres y Apellidos: Diego Javier Solis Salazar

ID: 000041811
DNI: 74163357 Edad: 23

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. X

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar.

X

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

X
4. Pérdida del gusto y/o olfato
X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
______________________________________________ X

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Covid-19:

X
______________________________________________

Así también me comprometo a comunicar inmediatamente a la coordinación de prácticas

preprofesionales, a mi asesor de prácticas preprofesionales así como a mi centro de práctica
pre profesional de presentar sintomatología covid, y gestionar el descanso por enfermedad
respectivo con la finalidad de velar por la salud de los demás y la mía propia.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

FIRMA Y HUELLA DEL PRACTICANTE