DECLARACIÓN JURADA DE SEGURIDAD

Yo, , Identificado(a) con DNI N° .

Declaro que mi representada (en adelante, la “Empresa”),
identificada con RUC No. , ubicada para los presentes efectos en
. Realizará las siguientes actividades en el Centro Comercial
Real Plaza Puruchuco:

1.

2.

3.

El desarrollo de las actividades descritas, se encuentran asociadas a los siguientes riesgos:

1.

2.

3.

Adicionalmente, la Empresa declara que el personal destacado para el desarrollo las actividades descritas se
encuentra detallado a continuación:
DNI:
DNI:
DNI:
DNI:
DNI:_
DNI:
DNI:
DNI:
DNI:

La Empresa declara expresamente que el personal señalado dependerá laboralmente de esta. En ese sentido,
el pago de su remuneración, contribuciones, beneficios sociales y demás derechos laborales son de cargo
exclusivo de la Empresa.
Por otro lado, la Empresa declara que el Sr será el responsable de la
seguridad y prevención durante los servicios o trabajos, por lo que se compromete a cumplir todos los
procedimientos de seguridad que aplique el centro comercial y asume la responsabilidad del estricto
cumplimiento de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y sus modificatorias.
Finalmente, la Empresa se obliga a contar con una Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR) que cubra las actividades de todos y cada uno de los trabajadores que las realicen, además de
cumplir con la normativa en materia de seguridad y salud en el trabajo vigente.

Lima, de del

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(Firma y Sello)