AUTORIZACIÓN PARA VIAJE DE MENOR

Por el presente documento que YO ANTHONY EGBERTO LOPEZ GALLO.

identificado con DNI. 45779428, Y EMPERATRIZ CONSUELO CHACHAIMA
GAMARRA con DNI 44508177, domiciliado en la Av. Naciones unidas 334 - 336
S.J.L

De conformidad con lo señalado en el Art. 111 del Código del Niño y

Adolescente Ley Nº 27337, Ley Peruana; en mi condición de PADRE Y MADRE
BIOLÓGICO de mi menor hijo FABRICIO MATHIAS LOPEZ CHACHAIMA con DNI
70724173 AUTORIZO PARA QUE PUEDA VIAJAR DE LIMA A ……………………….
Y VICEVERSA, en compañía de su Apoderado LIDIA ESTHER GAMARRA SANTA
CRUZ DNI 08328218. Numero de contacto 951390471

La presente autorización no podrá ser tachado de ineficiente, por ser mi propia

voluntad otorgar dicha AUTORIZACIÓN; para mayor constancia firmo y dejo mi huella
digital en el presente documento en señal de conformidad.

Lima ,10 noviembre del 2021

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ANTHONY EGBERTO LOPEZ GALLO
DNI. 45779428

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EMPERATRIZ CONSUELO CHACHAIMA GAMARRA
DNI 44508177