ANEXO 1.

PÁGINA 1 de 1
Monitoreo de salud diario

Floridablanca, (día) de (mes) del año)

Nota: Para diligenciar este cuestionario use un lapicero propio y no lo comparta.

Escriba su nombre completo: ___________________________________________

1. Seleccione su tipo de identificación 7. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha sentido
☐Cédula de ciudadanía fatiga?

☐Cédula de extranjería ☐Sí ☐No

☐Permiso especial de permanencia 8. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha sentido

2. Escriba su número de identificación: malestar general (dolor de músculos,

__________________________ escalofríos)?

3. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha ☐Sí ☐No

presentado dificultad para respirar? 9. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha notado

☐Sí ☐No pérdida del sentido del olfato o del gusto?

4. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha ☐Sí ☐No

presentado congestión o secreción nasal (salida 10. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha estado

de material líquido-mucoso por la nariz)? conviviendo con una persona con sospecha o

☐Sí ☐No confirmación de COVID-19 (coronavirus)?

5. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha tenido ☐Sí ☐No

tos? 11. Registre su temperatura corporal al iniciar su

☐Sí ☐No jornada: ________°C

6. En las últimas veinticuatro (24) horas ¿ha sentido 12. Registre su temperatura corporal al terminar su

dolor de garganta? jornada: ________°C

☐Sí ☐No

Firma de quien diligenció: Revisó: ___________________________________

Cargo: ____________________________________

______________________________________ Firma: ____________________________________

(Este cuestionario debe tener todas las preguntas resueltas)