PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
AZUCENA CRISTANCHO 4/11/2021 HUELLITAS MAGICAS 15.23.8000.99.13.6

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

10. Llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres
Exitosa 14. # de personas
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
usuario(a) hogar años Hogar

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo
2. Cédula
1 KAROL DANIELA VASQUEZ RUIZ 5. Otro
1.052.415.178 ciudadanía 52332347 ROSA YOLANDA RUIZ PEREZ 3107509827
2. Cédula
2 5. Otro
1.052.845.740 MARIA PAULA QUIROGA TORRES ciudadanía 10.52.39.35.20 DEISY YICCETH TORRES VARGAS 3134865705
2. Cédula
2 1.053.450.504 1052403619 EYLEEN DANEISY PINTO HERRERA 5. Otro 3204963654
BRIANA CAMILA IBARRA PINTO ciudadanía
2. Cédula
3 1.052.417.569 1052407819 KAREN VIVIANA NIÑO ARIAS 5. Otro 3203801330
DULCE VALENTINA MERIDA NIÑO ciudadanía
2. Cédula
4 1.023.983.390 1002459782 NIDIAN YOLIMA PINZON SUAREZ 5. Otro 3193135769
MELISA SALOME TIBASOSA PINZON ciudadanía
2. Cédula
5 1.052.413.171 1052412609 NATALIA NIÑO ARIAS 5. Otro 3204864423
SAILY SALOME VANEGAS NIÑO ciudadanía
2. Cédula
5. Otro SI
6 1.052.846.648 SARITH RAFAELA CACERES PEREZ ciudadanía 40028567 MERLENY CACERES OSORIO 3103243686 10:00 10:15 3 1 0 0

2. Cédula
7 1.052.845.827 1052407486 YEIMY SIRLEY ARIAS BURGOS 5. Otro 3223952983
CRISTIAN CAMILO PEREZ ARIAS ciudadanía
2. Cédula
8 1.053.450.141 1052396565 DEISY LORENA ESPITIA MEDINA 5. Otro 3202841336
MICHAEL SANTIAGO ESPITIA ciudadanía
2. Cédula
9 1.145.328.745 1052415689 GLENDY SMITH MERGOSDA RIVERA 5. Otro 3123376032
DYLAN MATHIAS ARIAS MERGOSA ciudadanía
2. Cédula
10 1.145.328.797 1002457657 LUZ MARICELA ARAQUE MORALES 5. Otro 3223836282
LYAN ALEXANDER REYES ARAQUE ciudadanía
2. Cédula
11 1.145.328.253 1052410087 LEIDY MAYERLY ANGARITA CACERES 5. Otro 3103243686 2:00 2:30 SI 6 2 0 0
JEDISON ESTIP ARAQUE ANGARITA ciudadanía
2. Cédula
12 1.052.418.055 1052412609 NATALIA NIÑO ARIAS 5. Otro 3204864423
JUAN MARTIN VANEGAS NIÑO ciudadanía
13

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 4/11/2021

Versión 4 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

OGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
15. Acceso a con el carné de
16. Acceso a a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague 24. Novedad 3. (Presuntas
agua para vacunas actualizado, 19.1 En caso de selecciona en No. 20.Número personas con 22. Novedad 1. (Alertas sociales) 23. Novedad 2. (Alertas emocionales)
frutas y verduras aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la 21.Número de personas aisladas o situaciones de violencia en el hogar)
cocinar o tomar según su edad o la pregunta anterior " 7. Otro", síntomas de enfermedades
vacunación de niñas, niños o cita de vacunación? bajo cuidado médico
período gestacional? mencione cual. respiratorias en el hogar
mujeres gestantes?

SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en

SI / NO SI / NO SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA
APLICA APLICA instructivo

POR TENER ESQUEMA

0 0 NO NO NO
SI SI SI NO 7. OTRO COMPLETO 6

10

POR TENER ESQUEMA

SI SI SI NO 7. OTRO 11 0 0 NO NO NO
COMPLETO

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 F1.A1.LM5.PP 4/11/2021
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto 26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios 30. Novedad 9. (Sintomas 33. Fecha y hora siguiente llamada
a jugar) – consumo) – horarios) gastrointestinales) – consumo de alimentos) respiratorios) 32. Indique los números de las
31. Otras novedades y observaciones
prácticas trabajadas

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

NO NO NO NO NO NO SEGUIMIENTO NUTRICIONAL 5 6 8 13
09.10 10.00

NO NO NO NO NO NO SEGUIMIENTO NUTRICIONAL 5 6 8 13 2:00

09.10

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