FORMATO 28

MANIFIESTO DE GASTOS CON DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA EN ORIGINAL

IRI: “REHABILITACIÓN DE SERVICIO DE AGUA POTABLE EN LA LOCALIDAD DE ÑARI, DISTRITO SIMBAL,PROVINCIA TRUJILLO, DEPARTAMENTO LA LIBERTAD”
CONVENIO: 125-2019-PNSR
CORRESPONDE MES: Dic-20
FECHA: sábado, 12 de Marzo de 2022

Rubro** (Estado
Costo directo
Financiero):
Documento Detalle
N° (***) Importe S/ Observación
Fecha Clase (****) N° Razón social o nombre Concepto
1 21/12/2022 BOLETA 0001-0055 CRUMER EIRL SISTEMA CLORACION S/1,000.00 SISTEMA CLORACION
2 31/12/2020 HOJA JORNAL 2020-001 PEONES ÑARI MANO OBRA NOC S/3,890.00 *Se usan 370.00 adicionales de cheque 81971239
3 31/12/2020 HOJA JORNAL 2020-002 OPERADORES ÑARI MANO OBRA CAL S/3,240.00 *Se usan 40.00 adicionales de cheque 81971239
4 31/12/2020 CONTRATO 2020-001 MANUEL RIQUELME PILLAMANGO ALQUILER ALMACEN S/300.00 CHEQUE 81971254
5 31/12/2020 CONTRATO 2020-002 JUAN MINCHOLA HERNANDEZ DESCOLMATACION S/2,500.00 DESCOLMATACION
6 31/12/2022 FORMATO 14 2020-001 FRANKLIM MINCHOLA TRANSPORTE RESIDUOS S/800.00 POBLADORES
7 31/12/2022 FORMATO 14 2020-002 FRANKLIM MINCHOLA LIMPIEZA Y DESMONTE S/700.00 POBLADORES
8 31/12/2022 FORMATO 14 2020-003 POBLADORES DE ÑARI FLETE RURAL S/1,375.00 POBLADORES
9 12/03/2022 BOLETA EB01-34 DEMAPRO MATERIALES S/660.00 MATERIALES PINTURAS
10 12/03/2022 BOLETA EB01-35 DEMAPRO BAÑO QUIMICO S/630.00 BAÑO + MOVILIZACION
11 12/03/2022 BOLETA EB01-36 DEMAPRO MAQUINA SOLDAR S/24.00 ALQUILER
12 12/03/2022 BOLETA EB01-36 DEMAPRO MAQUINA SOLDAR S/56.00 FLETE MAQUINA
13
Total S/15,175.00
Por el presente los abajo firmantes declaramos bajo juramento que los gastos aquí detallados, están previstos en el Presupuesto aprobado y han sido utilizados, en su integridad, en la ejecución de la presente
obra. Las copias de las facturas, comprobantes, recibos, planillas, etc. que acrediten los gastos efectuados, deberán permanecer en poder del TESORERO del NER

(**) Llenar el Manifiesto de Gastos por cada Rubro (1, 9) del Estado Financiero; (***) Anotar en orden cronológico la totalidad de documentos que acrediten los gastos efectuados
(****) Clase: Factura, Comprobante, Recibo, Planilla, Contrato , Declaración Jurada, etc.
 FORMATO Nº 21
HOJA DE TAREO

PROYECTO: "REHABILITACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE EN LA LOCALIDAD ÑARI, DISTRITO SIMBAL, PROVINCIA TRUJILLO,
DEPARTAMENTO LA LIBERTAD"
NER: NER-2436216-LIB
CONVENIO: 125-2019-PNSR
PLAZO 15 DÍAS
PERIODO: Del 16.12.20 hasta el 31.12.20
MONTO S/67,876.76
FECHA 31/12/2020

DIAS TRABAJADOS
N° de orden Nombre y Apellidos Categoría DNI TOTAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04
1 Walter Angulo Jeronimo Operario 19075979 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 20
2 Cesar Avila Benitez Operario 18194689 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 18
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 38

Los que abajo suscribimos; certificamos que los días consignados en la presente Hoja de Tareo han sido cancelados por concepto de mano de obra.
 FORMATO Nº 22
HOJA DE JORNALES

PROYECTO: "REHABILITACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE EN LA LOCALIDAD ÑARI, DISTRITO SIMBAL, PROVINCIA TRUJILLO, DEPARTAMENTO LA LIBERTAD"
NER: NER-2436216-LIB
CONVENIO: 125-2019-PNSR
PLAZO 15 DÍAS
PERIODO: Del 16.12.20 hasta el 31.12.20
MONTO S/67,876.76
FECHA 31/12/2020

Género Documento Días JORNAL TOTAL, A

Nº de Orden Nombre y Apellidos Categoría FIRMA
Fem. Masc. de Identidad Trabajados (S/.) PAGAR (S/.)

1 Walter Angulo Jeronimo Operario X 19075979 20 S/100.00 S/2,000.00

2 Cesar Avila Benitez Operario X 18194689 18 S/105.00 S/1,890.00

TOTAL S/3,890.00

Los que abajo suscribimos; certificamos que los días consignados en la presente Hoja de Tareo han sido cancelados por concepto de mano de obra.
 FORMATO N.º 14

DECLARACIÓN JURADA Nº01 PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROVEEDORES

NO HABITUALES

Conste por el presente documento, que los representantes del NER de la IRI “Rehabilitación del
servicio de agua potable en la localidad Ñari, distrito de Simbal, provincia de Trujillo, departamento
La Libertad” con domicilio para los efectos del presente documento, en: Localidad de Ñari, Distrito
de Simbal, Provincia de Trujillo, Departamento La Libertad; hemos realizado la contratación de
servicios que se detallan a continuación, necesarios para la ejecución de la IRI, de acuerdo a los
términos y condiciones siguientes:

El señor Juan Minchola Hernández, con DNI 18195810, se compromete a realizar los trabajos de
descolmatación, con una cuadrilla de 5 personas en las siguientes ubicaciones:
- SEDIMENTADOR 1 DE SOLIDOS 25m2
- SEDIMENTADOR 2 DE SOLIDOS Y PARTICULAS 50m2
- RESERVORIO DE AGUA POTABLE 50m2
LUGAR DE PRECIO TOTAL
NOMBRE DEL ACTIVIDAD
DNI CANT TRANSPORTE / DÍAS UNITARIO A
PROVEEDOR REALIZADA
TRABAJADOS /DÍA PAGAR
JUAN MINCHOLA 18195810
DESCOLMATACIÓN 25M2 SEDIMENTADOR 1 20.00 500.00
HERNÁNDEZ
JUAN MINCHOLA 18195810
DESCOLMATACIÓN 50M2 SEDIMENTADOR 2 20.00 1000.00
HERNÁNDEZ
JUAN MINCHOLA 18195810 50M2 RESERVORIO
DESCOLMATACIÓN 20.00 1000.00
HERNÁNDEZ AGUAPOTABLE

El servicio deberá ser evaluador por los integrantes del NER, el residente y supervisor.

TOTAL: S/. 2,500.00 Dos mil con 00/100 Soles

Por lo que suscriben el presente documento en señal de conformidad:

El que suscribe, en representación de la DJ, constata que el presente proveedor es NO HABITUAL

del servicio prestado, y que no existen otros proveedores que ofrezcan dicho servicio en la localidad
de Ñari.

PRESIDENTE DEL NER SECRETARIO DEL NER TESORERO DEL NER

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI DNI DNI

FISCAL DEL NER RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI DNI DNI
 FORMATO N.º 14

DECLARACIÓN JURADA Nº01 PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROVEEDORES

NO HABITUALES

Conste por el presente documento, que los representantes del NER de la IRI “Rehabilitación del
servicio de agua potable en la localidad Ñari, distrito de Simbal, provincia de Trujillo, departamento
La Libertad” con domicilio para los efectos del presente documento, en: Localidad de Ñari, Distrito
de Simbal, Provincia de Trujillo, Departamento La Libertad; hemos realizado la contratación de
servicios que se detallan a continuación, necesarios para la ejecución de la IRI, de acuerdo a los
términos y condiciones siguientes:

El señor Franklin Minchola, poblador y transportista en la zona de Ñari bajo los termino acordado,
se compromete a realizar los trabajos de transporte, movilización de residuos en sus diferentes
presentaciones.
- Transporte de solido desde la localidad de Ñari hasta el distrito de Simbal como
cumplimiento del control de plagas, y cuidado medioambiental

LUGAR DE PRECIO TOTAL

NOMBRE DEL ACTIVIDAD
DNI CANT TRANSPORTE / DÍAS UNITARIO A
PROVEEDOR REALIZADA
TRABAJADOS /DÍA PAGAR
Franklin
TRANSPORTE 45 KG SEDIMENTADOR 1 4.00 180.00
Minchola
Franklin
TRANSPORTE 35 KG SEDIMENTADOR 2 4.00 140.00
Minchola
Franklin 50 KG RESERVORIO
TRANSPORTE 4.00 200.00
Minchola AGUAPOTABLE
Franklin 70 KG RESERVORIO
TRANSPORTE 4.00 280.00
Minchola AGUAPOTABLE

El servicio deberá ser evaluador por los integrantes del NER, el residente y supervisor.

TOTAL: S/. 800.00 Dos mil con 00/100 Soles

Por lo que suscriben el presente documento en señal de conformidad:

El que suscribe, en representación de la DJ, constata que el presente proveedor es NO HABITUAL

del servicio prestado, y que no existen otros proveedores que ofrezcan dicho servicio en la localidad
de Ñari.

PRESIDENTE DEL NER SECRETARIO DEL NER TESORERO DEL NER

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI DNI DNI

FISCAL DEL NER RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI DNI DNI
 FORMATO N.º 14

DECLARACIÓN JURADA Nº01 PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROVEEDORES

NO HABITUALES

Conste por el presente documento, que los representantes del NER de la IRI “Rehabilitación del
servicio de agua potable en la localidad Ñari, distrito de Simbal, provincia de Trujillo, departamento
La Libertad” con domicilio para los efectos del presente documento, en: Localidad de Ñari, Distrito
de Simbal, Provincia de Trujillo, Departamento La Libertad; hemos realizado la contratación de
servicios que se detallan a continuación, necesarios para la ejecución de la IRI, de acuerdo a los
términos y condiciones siguientes:
El señor Eduardo Vásquez Huaylla, con DNI 18032000, poblador en la zona de Ñari bajo los termino
acordado, se compromete a realizar los trabajos de transporte, movilización de materiales,
herramientas y quipos en sus diferentes presentaciones, apoyado de una cuadrilla de personas.

LUGAR DE PRECIO TOTAL

NOMBRE DEL ACTIVIDAD
DNI CANT TRANSPORTE / DÍAS UNITARIO A
PROVEEDOR REALIZADA
TRABAJADOS /DÍA PAGAR
María Pillamango
80509250 Flete rural - cemento 25 Captación 4 100
Escobar
Yojaria Ríos
70520009 Flete rural - cemento 25 Sedimentador y bases 4 100
Escobal
Eduardo Vásquez
18032000 Flete rural - cemento 35 Reservorio 4 140
Huaylla
María Pillamango Listones y Planchas
80509250 25 Captación 5 125
Escobar de madera
Yojaria Ríos Listones y Planchas
70520009 34 Sedimentador y bases 5 170
Escobal de madera
Eduardo Vásquez
18032000 Latas de arena 40 Captación 8 320
Huaylla
María Pillamango
80509250 Latas de arena 30 Sedimentador y bases 7 210
Escobar
Yojaria Ríos
70520009 Latas de arena 30 Reservorio 7 210
Escobal

El servicio deberá ser evaluador por los integrantes del NER, el residente y supervisor.

TOTAL: S/. 1375.00 Un mil trescientos setenta y cinco 00/00 Soles

Por lo que suscriben el presente documento en señal de conformidad:

El que suscribe, en representación de la DJ, constata que el presente proveedor es NO HABITUAL

del servicio prestado, y que no existen otros proveedores que ofrezcan dicho servicio en la localidad
de Ñari.

PRESIDENTE DEL NER SECRETARIO DEL NER TESORERO DEL NER

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI DNI DNI

FISCAL DEL NER RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE
DNI DNI DNI
 
BOLETA DE VENTA ELECTRONICA
DEMAPRO E.I.R.L. 
RUC: 20602125867 
CAL. PAZ SOLDAN 123 URB. LOS JARDINES  
EB01-34 
TRUJILLO - TRUJILLO - LA LIBERTAD 

Fecha de Vencimiento :  GUIA DE REMISION REMITENTE  : EG01  692 

Fecha de Emisión : 12/03/2022 
Señor(es) : NER2436216LIB 
DT.S/RUC  : 2436216 
CAL. PAZ SOLDAN 123 URB. LOS
Establecimiento del
: JARDINES LA LIBERTAD-TRUJILLO-
Emisor 
TRUJILLO 
Tipo de Moneda : SOLES 
Observación : 

Unidad Valor Importe de

Cantidad Descripción Descuento(*) ICBPER
Medida Unitario(*) Venta(**)
7.00 UNIDAD PINTURA ESMALTE 55.08474 0.00 454.9999524 0.00
EPOXICA COLOR AZUL
NAVAL
4.00 UNIDAD THINNER ACRILICO 29.66101 0.00 139.9999672 0.00
4.00 UNIDAD BROCHA TUMI DE 3 13.7711 0.00 64.999592 0.00
PULGADAS
Otros Cargos : S/0.00 
Otros Tributos : S/0.00 
ICBPER : S/ 0.00 
Importe Total : S/660.00 

SON: SEISCIENTOS SESENTA Y 00/100 SOLES

(*) Sin impuestos. Op. Gravada : S/ 559.32 
(**) Incluye impuestos, de ser Op. Gravada. Op. Exonerada : S/ 0.00 
Op. Inafecta : S/ 0.00 
 
ISC : S/ 0.00 
  IGV : S/ 100.68 

  ICBPER : S/ 0.00 
Otros Cargos : S/ 0.00 
Otros Tributos : S/ 0.00 
 
Monto de
: S/ 0.00 
Redondeo
Importe Total : S/ 660.00 
Esta es una representación impresa de la Boleta de Venta Electrónica, generada en el Sistema de la SUNAT. El
Emisor Electrónico puede verificarla utilizando su clave SOL, el Adquirente o Usuario puede consultar su validez
en SUNAT Virtual: www.sunat.gob.pe, en Opciones sin Clave SOL/ Consulta de Validez del CPE.
 
BOLETA DE VENTA ELECTRONICA
DEMAPRO E.I.R.L. 
RUC: 20602125867 
CAL. PAZ SOLDAN 123 URB. LOS JARDINES  
EB01-35 
TRUJILLO - TRUJILLO - LA LIBERTAD 

Fecha de Vencimiento :  GUIA DE REMISION REMITENTE  : EG01  693 

Fecha de Emisión : 12/03/2022 
Señor(es) : NER2436216LIB 
DT.S/RUC  : 2436216 
CAL. PAZ SOLDAN 123 URB. LOS
Establecimiento del
: JARDINES LA LIBERTAD-TRUJILLO-
Emisor 
TRUJILLO 
Tipo de Moneda : SOLES 
Observación : 

Unidad Valor Importe de

Cantidad Descripción Descuento(*) ICBPER
Medida Unitario(*) Venta(**)
1.00 UNIDAD ALQUILER DE 01 533.8983 0.00 629.999994 0.00
LETRINA PUESTA Y
RETIRADA EN OBRA
LOCALIDAD NARI
SIMBAL 15 DIAS
Otros Cargos : S/0.00 
Otros Tributos : S/0.00 
ICBPER : S/ 0.00 
Importe Total : S/630.00 

SON: SEISCIENTOS TREINTA Y 00/100 SOLES

(*) Sin impuestos. Op. Gravada : S/ 533.90 
(**) Incluye impuestos, de ser Op. Gravada. Op. Exonerada : S/ 0.00 
Op. Inafecta : S/ 0.00 
 
ISC : S/ 0.00 
  IGV : S/ 96.10 

  ICBPER : S/ 0.00 
Otros Cargos : S/ 0.00 

  Otros Tributos : S/ 0.00 

Monto de
: S/ 0.00 
Redondeo
Importe Total : S/ 630.00 
Esta es una representación impresa de la Boleta de Venta Electrónica, generada en el Sistema de la SUNAT. El
Emisor Electrónico puede verificarla utilizando su clave SOL, el Adquirente o Usuario puede consultar su validez
en SUNAT Virtual: www.sunat.gob.pe, en Opciones sin Clave SOL/ Consulta de Validez del CPE.
 
BOLETA DE VENTA ELECTRONICA
DEMAPRO E.I.R.L. 
RUC: 20602125867 
CAL. PAZ SOLDAN 123 URB. LOS JARDINES  
EB01-36 
TRUJILLO - TRUJILLO - LA LIBERTAD 

Fecha de Vencimiento :  GUIA DE REMISION REMITENTE  : EG01  694 

Fecha de Emisión : 12/03/2022 
Señor(es) : NER2436216LIB 
DT.S/RUC  : 2436216 
CAL. PAZ SOLDAN 123 URB. LOS
Establecimiento del
: JARDINES LA LIBERTAD-TRUJILLO-
Emisor 
TRUJILLO 
Tipo de Moneda : SOLES 
Observación : 

Unidad Valor Importe de

Cantidad Descripción Descuento(*) ICBPER
Medida Unitario(*) Venta(**)
1.00 UNIDAD ALQUILER DE 01 67.7966 0.00 79.999988 0.00
MAQUINA SOLDAR +
MOVILIZACION DEL
EQUIPO
Otros Cargos : S/0.00 
Otros Tributos : S/0.00 
ICBPER : S/ 0.00 
Importe Total : S/80.00 

SON: OCHENTA Y 00/100 SOLES

(*) Sin impuestos. Op. Gravada : S/ 67.80 
(**) Incluye impuestos, de ser Op. Gravada. Op. Exonerada : S/ 0.00 
Op. Inafecta : S/ 0.00 
 
ISC : S/ 0.00 
  IGV : S/ 12.20 

  ICBPER : S/ 0.00 
Otros Cargos : S/ 0.00 

  Otros Tributos : S/ 0.00 

Monto de
: S/ 0.00 
Redondeo
Importe Total : S/ 80.00 
Esta es una representación impresa de la Boleta de Venta Electrónica, generada en el Sistema de la SUNAT. El
Emisor Electrónico puede verificarla utilizando su clave SOL, el Adquirente o Usuario puede consultar su validez
en SUNAT Virtual: www.sunat.gob.pe, en Opciones sin Clave SOL/ Consulta de Validez del CPE.