Reporte de Casi Accidente, Condiciones y Actos Inseguros

Área:
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Versión:
Fecha:

I.- AREA A LLENAR POR EL COLABORADOR

TIPO DE OBSERVACIÓN:
FECHA DEL EVENTO:
CASI ACCIDENTE CONDICION INSEGURA ACTO INSEGURO

LUGAR O ÁREA DE LA OBSERVACIÓN : ESPECIFIQUE:

DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN

SUGERENCIA PARA CORRECCIÓN DE LA OBSERVACIÓN (Opcional)

DATOS DEL REPORTANTE

NOMBRE DEL COLABORADOR QUE REPORTA:

ÁREA/ PUESTO: TURNO:

ADJUNTE SOPORTE VISUAL EN ESTE CAMPO (Opcional)

 Reporte de Casi Accidente, Condiciones y Actos Inseguros
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II.- AREA A LLENAR POR AREA DE SSO

REPORTE RECIBIDO POR: FECHA:

FIRMA DE RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO:

ANÁLISIS DE RIESGO

Probabilidad
IDENTIFICAR EL PELIGRO:

Improbable
METODO DE

M oderada
EVALUACIÓN DE

Critica
RIESGO

Baja

A lta
IDENTIFICAR EL RIESGO:
1 2 3 4 5
Insignificante 1 1 2 3 4 5

Severidad
Baja 2 2 4 6 8 10
IDENTIFICACIÓN DE DAÑOS:
Media 3 3 6 9 12 15
Alta 4 4 8 12 16 20
Critica 5 5 10 15 20 25
VALORACION DEL RIESGO: Insignificante Bajo Mediano Alto Extremo
(1-2) (3 - 4) (5 - 9) (10 - 19) (20 - 25)
Controlado No Controlado

ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

CONTROLES DESCRIPCIÓN DEL CONTROL RESPONSABLE(S) FIRMA PLAZO

ELIMINACIÓN (Ejem. Manipulación de cargas es

reemplazado por un sistema mecánico)
TÉCNICOS

SUSTITUCIÓN (Ejem. Sustituir una sustancia química

peligrosa por una de riesgo menor)

INGENIERIA
(Ejem. Instalar Plataforma, Guardas, etc.)

CONTROL ADMINISTRATIVO
(Procedimientos, Instructivos, etc.)

SEÑALIZACIÓN
(Carteles, avisos, etc.)

CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
(Charlas, cursos, etc.)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

(Cascos, guantes, lentes, zapatos, etc.)

VERIFICACIÓN DEL REPORTANTE

COLABORADOR VERIFICA LAS ACCIONES PROPUESTAS PARA EL LEVANTAMIENTO DEL HALLAZGO: SI NO

VISTO DEL COLABORADOR: FECHA:____/____/____