Título HISTORIA CLINICA

Nombres y Apellidos Código de estudiante

Fecha

Carrera Medicina
Asignatura Pediatría I
Grupo
Docente Dra. Wendy Soledad Magne Rojas
Periodo II / 2021
Académico
Subsede Cochabamba
 HlSTORIA CLINlCA PEDIATRICA
Datos estadísticos: No H Clínica.............................
Nombre y Apellidos: ………………………………
Edad: ……………………………. Fecha de nacimiento: …………………
Sexo: …………………………. Religión: ……………………………….
Nombre de la madre o apoderado: ………………………………….
Procedencia: …………………… Residencia actual:………………………
Fecha: ………………………. Hora: ……………………….
Fuente de la historia clínica: …………………………………………………………………………………..
Anamnesis:
Motivo de consulta: ………………………………………………………………………………………
Enfermedad actual:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes perinatales:
Edad de la madre: ………. Grado de instrucción:…………………..Estado civil……………………………
G …..P…..A……C…..Grupo sanguíneo:…….VIH:……HAI Chagas:…….RPR:…….Toxop:………..
Control prenatal.....................................................................................................................
Nacimiento:
Parto eutócico:…………… Cesarea:………………..Edad gestacional:………………………………
APGAR.................................
Peso:……………… TaIIa:…………………PC:…………………… PT.........................
Tamizaje Neonatal:……………………………………………………….
Grupo sanguíneo............VIH:………….Chagas:…………….RPR:…….. Toxo:…………………….
TSH:………………….T3:………….T4:…………………………
Observaciones......................................................................................................................
Antecedentes familiares:
Madre:…………………………..Padre:……………………………………..
Hermanos:…………………………………………………………………….
Abuelos:……………………………………………………………………………….
Antecedentes socioeconómicos:
Vivienda:…………………………………………………
Servicios básicos: Agua:…………………Luz:…………….Alcantarillado:………………………….
ingresos económicos:………………………………………………………………………………

Vacunas recibidas:
BCG:…………………..
AntipoIio
1°...........................2°.......................... ...3°. .....................1er Ref. .................. 2do Ref……………..
Pentavalente:
1°.........................2°..............................3°........ ……......1er Ref. .................. 2do Ref……………..
Antirotavirus: 1°.................... ..... .2°. ..... .....................
Influenza Estacional al contacto.............................................Al mes......... ..............................
SRP:.... ......................... Ref. ....................................Antiamarflica:........................
Otras:. ........... ..... ........... .... ...... ..... ...................... .... ....... ...... ......... ..... ..... ...... ........... .....
..... ..

Antecedentes alimentarios:

Alimentación de 0 a 6 meses:
Lactancia materna exclusiva:…………………………………….. Alimentación mixta:.......................
Alimentación complementaria: (edad de inicio):………………………………………………….
Frecuencia y composición diaria:…………………………………………………………………………..

Desarrollo Psicomotor;
Levanta la cabeza...........................................Mantiene firme la cabeza......................................
Se sentó solo..............................Gateo.....................................Camino solo......................................
Primeras palabras............................................Control de esfínteres..........................................
Antecedentes Patológicos:
Alergias:…………………………………………………………………………………………….
Enfermedades previas:………………………………………………………………………………..
Hospitalizaciones:…………………………………………………………………………………
Traumatismos:…………………………………………………………………………………….
Enfermedades transmisibles:……………………………………………………………………..
Otros...................................................................................................................................
EXAMEN FISICO: Signos vitales: FC.................FR..........T° ..........Sat. O2..........PA.............
Antropometría: Peso.....................TaIla....................PC...........................
General:………………………………………………………………………………………………
Piel:………………………………………………………………………………………………
Cabeza:……………………………………………………………………………………………….
Cara:………………………………………………………………………………………………….
Ojos:……………………………………………………………………………………………..
Nariz:………………………………………………………………………………………………………
Oídos:………………………………………………………………………………………………..
Boca: (labios, lengua, encías, paladar, orofaringe):……………………………………………………….
Cuello:……………………………………………………………………………………………….
Tórax:………………………………………………………………………………………………..
Pulmones:……………………………………………………………………………………………
Columna vertebral:………………………………………………………………………………………
Corazón:……………………………………………………………………………………………..
Abdomen:……………………………………………………………………………………………
Caderas:……………………………………………………………………………………………..
Genitales.....................................................................,........................................................
Región anal:…………………………………………………………………………………………
Extremidades:………………………………………………………………………………………
Sistema nervioso central:……………………………………………………………………………….

Impresión Diagnostica:

1. Diagnostico Etiológico 2. Diagnostico Inmunológico 3. Diagnostico Nutricional

1A)……………………………1B)…………………………… 1C).............................
2)...............................................................................................................................
3)......................................................................................................................................,.
Fundamentos:
1).......................................................................................................,.,..................................
2)...........................................................................................................................................
3)...................................................................,..........................................................................

Firma.......................................................... Responsable