Lectura 5. Sindrome Febril Icterico

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ICA DEL P
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Ú
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MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Instituto Nacional de Salud
Ministerio de Salud
SERIE DE NORMAS TÉCNICAS Nº 42

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ENFOQUE SINDRÓMICO
PARA EL DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO DURANTE BROTES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DURANTE BROTES

RED NACIONAL DE LABORATORIOS EN SALUD PUBLICA
Bagua
Iquitos
2000
18/12/94
Chachapoyas
Tumbes Cajamarca
09/02/99 13/11/96
Piura
17/06/94
Tarapoto
25/07/94
Chiclayo
27/10/95
Pucallpa
La Libertad 2000
Cusco
16/02/97
Huaraz
2000
Puerto Maldonado
2000
Lima
Huancayo Abancay
04/09/98 26/05/99
Huancavelica
Puno
2000
23/09/96
Ayacucho
1 LAB. DE REFERENCIA NACIONAL 23/07/94
24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL Arequipa

06/11/96
04 Disas en Lima Tacna
20/12/96
Instituto Nacional de Salud

Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Apartado Postal 471, Teléfono: (0511) 471-9920 Fax: (0511) 471-0779
SERIE DE NORMAS TÉCNICAS Nº 42
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe Lima, 2005
MINISTERIO DE SALUD
Ministerio de Salud
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DURANTE
BROTES
Serie de Normas Técnicas Nº 42
ELABORACIÓN:
Blgo. Manuel Céspedes Zambrano
Dra. Rosa Mostorino Elguera
Blga. Magna Suárez Jara
Centro Nacional de Salud Pública
Lima, Perú
2005
Revisado por:
Blga. Elizabeth Anaya Blgo. José Casquero Blgo. Walter León
Blga. Isabel Arias Blga. Susana Díaz Blga. Sara Morales
Blgo. Eduardo Ayala Blga. Martha Glenny Blga. Ana Cecilia Ortiz
Dra. Patricia Caballero Blga. Sonia Gutiérrez Blgo. Carlos Padilla
Blgo. Edwin Cabezudo Blga. Victoria Gutiérrez Blga. Yvonne Torres
Blgo. Abraham Cáceres Blga. Blanca Huapaya Dr. Víctor Suárez
Blgo. Omar Cáceres Blgo. Enrique Mamani Blga. María Luz Zamudio
Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentación

del Instituto Nacional de Salud (INS)
Céspedes Zambrano, Manuel; Mostorino Elguera, Rosa; Suárez Jara, Magna
Enfoque sindrómico para el diagnóstico de laboratorio durante brotes / Elaborado por
Manuel Céspedes Zambrano, Rosa Mostorino Elguera y Magna Suárez Jara. — Lima:
Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2005.
64 p.: 15 cm.— (Serie de Normas Técnicas; 42)
1. BROTES DE ENFERMEDADES 2. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES /

etiología 3. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 4. VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA 5. PERÚ
I. Céspedes Zambrano, Manuel

II. Mostorino Elguera, Rosa
III. Suárez Jara, Magna
IV. Instituto Nacional de Salud (Perú)
V. Perú. Ministerio de Salud
ISBN 9972 – 857 – 26 – 3 (O.C.)

ISBN 9972 – 857 – 49 – 2 (N° 42)
ISSN 1607 – 4904
Hecho el Depósito Legal Nº 1501012005-1348
© Ministerio de Salud, 2005

Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima, Perú
Teléfono: (511) 431-0410
© Instituto Nacional de Salud, 2005
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú
Teléfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe
Publicación aprobada con R.J. Nº 458-2005-OPD/INS
Portada: Collage de los diferentes aspectos involucrados en el manejo de brotes en el Perú.
Se autoriza su reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.

CONTENIDO
RESOLUCIÓN JEFATURAL 5
INTRODUCCIÓN 7
SECCIÓN UNO: Generalidades

1.1. Objetivo 11
1.2. Campo de aplicación 11
1.3. Responsabilidades 11
1.4. Documentos de referencia 12
SECCIÓN DOS: Aspecto básicos en la investigación de un brote

2.1. Principios generales 14
2.2. Flujo de notificación del brote 15
2.3. Flujo de muestras en un laboratorio
de referencia nacional y regional 16
2.4. Consideraciones para el personal de laboratorio 18
SECCIÓN TRES: Estudio de brote con enfoque sindrómico

3.1. Síndrome febril 20
3.2. Síndrome febril ictérico agudo 24
3.3. Síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas 28
3.4. Síndrome febril respiratorio agudo 32
3.5. Síndrome febril con manifestaciones neurológicas 36
3.6. Síndrome febril con erupción dérmica 39
3.7. Síndrome diarreico agudo 43
MPR-CNSP-003 3 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

3.8. Síndrome úlcera cutánea necrótica 44

3.9. Síndrome febril anémico agudo 46
3.10. Cuadro resumen 48
SECCIÓN CUATRO: Plan de Intervención de Brotes

4.1. Definición y conformación 55
REFERENCIAS 57
ANEXOS
Anexo 1. Materiales e insumos para toma y transporte de muestras
(100 personas) 59
Anexo 2. Materiales e insumos para toma y transporte de muestras
(100 reservorios y sus vectores) 60
Anexo 3. Materiales y equipos de protección, bioseguridad y personal
para cada equipo de investigación 61
Anexo 4. Ficha para diagnóstico de laboratorio 62
MPR-CNSP-003 4 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD





INTRODUCCIÓN
El crecimiento de la población mundial y la globalización generan cambios

en los escenarios epidemiológicos, permitiendo un aumento en la
transmisión de enfermedades infecciosas. La expansión de la población
hacia nuevos nichos ecológicos, aumenta el riesgo de contacto con nuevos
microorganismos potencialmente patógenos, además puede provocar el
resurgimiento de enfermedades ya conocidas.
La Organización Mundial de Salud ha recomendado vigilar cinco síndromes:

el síndrome febril indiferenciado, el síndrome febril hemorrágico, el síndrome
febril ictérico, el síndrome respiratorio agudo y la muerte repentina. A través
de los cuales se desea incrementar la sensibilidad de los sistemas de
salud y permitir identificar rápidamente los brotes o enfermedades que
pongan en riesgo la salud de la población1.
En este contexto, es importante contar con un sistema organizado de

laboratorios especializados para la vigilancia de enfermedades de impacto
en la salud pública del país que permita estudiar los brotes, ya que nos
ayudará a identificar oportunamente al agente etiológico incriminado.
El Instituto Nacional de Salud, acorde con su misión y visión dentro del

trabajo por la salud pública del país, desarrolló el presente manual técnico
para fortalecer las actividades de identificación etiológica de enfermedades,
para la prevención y control de enfermedades transmisibles en el ámbito
nacional.


SECCIÓN 1
GENERALIDADES
1.1. OBJETIVO
Establecer las actividades y procesos para el apoyo en la organización,

intervención y respuesta de los laboratorios frente a brotes y epidemias
a nivel nacional.
1.2. CAMPO DE APLICACIÓN
El presente manual está dirigido a todas las personas que realizan

actividades de laboratorio dentro del Sistema Nacional de Laborato-
rios de Referencia en Salud Pública.
1.3. RESPONSABILIDADES
1.3.1. El INS, a través de sus Direcciones Generales, participará en la

capacitación para el diagnóstico laboratorial de brotes.
1.3.2. El INS apoya en la investigación, obtención, envío y procesamiento
de muestras en el ámbito nacional de los diferentes síndromes
enfocados en el presente documento técnico.
1.3.3. El INS realizará la confirmación diagnóstica y el control de calidad
de las muestras captadas dentro de un brote.
1.3.4. El INS, a través de la Dirección General del Centro Nacional de
Salud Pública, es responsable de la coordinación con otras
oficinas del MINSA a nivel central y regional, así como de la
implementación de los procedimientos de laboratorio para el
apoyo en la intervención de un brote.
1.3.5. Las Direcciones Ejecutivas de Enfermedades Trasmisibles y
No Trasmisibles apoyarán con recursos y medios necesarios
para el cumplimiento de los procedimientos de laboratorio de
ser pertinente.
1.3.6. Los laboratorios de referencia regional son responsables del
manejo, conservación y transporte de las muestras en casos
que la situación lo requiera.

1.4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
1.4.1. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para el

diagnóstico de enfermedades febriles eruptivas. Lima: INS;
1995. Serie de Normas Técnicas Nº 11.
1.4.2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos técnicos
para el diagnóstico de malaria. Lima: INS; 1995. Serie de Normas
Técnicas Nº 14.
1.4.3. Oficina General de Epidemiología. Sistema de Vigilancia
Sindrómica (Alerta-respuesta). Directiva N° 065-MINSA / OGE -
V01. Lima: MINSA/OGE; 2005.
1.4.4. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de
laboratorio para el diagnóstico de arbovirosis. Lima: INS; 1996.
Normas Técnicas Nº 16.
1.4.5. Instituto Nacional de Salud. Manual de laboratorio cólera. Serie
de Normas Técnicas Nº 2. 3.a edición. Lima: INS; 1997.
1.4.6. Instituto Nacional de Salud. Guía práctica para la identificación
de Aedes aegypti. Lima: INS; 1997. Serie de Guías
Entomológicas Nº 2.
laboratorio para el diagnóstico de peste. 2.a edición. Lima: INS;
laboratorio para la obtención y envío de muestras (I). 2.a edición.
Lima: INS; 1997. Serie de Normas Técnicas Nº 15.
1.4.9. Instituto Nacional de Salud. Establecimiento y procedimientos
de los Grupos de Intervención Rápida (GIR). Lima: INS, Directiva
006-97-IPD/INS; 1997.
1.4.10. Perú, Ministerio de Salud. Manual de procedimientos de
obtención de muestras para el diagnóstico bacteriológico en
infecciones intrahospitalarias. Lima: MINSA; 2002.
1.4.11. Instituto Nacional de Salud. Manual de normas de bioseguridad.
2.a edición. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 18.
1.4.12. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para el
diagnóstico serológico de las zoonosis parasitarias. Lima: INS;
1.4.13. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos
bacteriológico y serológico para el diagnóstico de la leptospirosis.
Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 34.

1.4.14. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para la

investigación de brotes de infecciones intrahospitalarias
producidas por bacterias mediante métodos de biología
molecular. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 35.
identificación de vectores de leishmaniosis y enfermedad de
Carrión. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas Nº 36.

SECCIÓN 2
ASPECTOS BÁSICOS EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE
2.1. PRINCIPIOS GENERALES2-4
Brote se considera a una situación epidémica localizada y que se ca-

racteriza por la existencia de un número de personas afectadas por
signos y síntomas o que presentan hábitos específicos, con una fre-
cuencia superior a la esperada en condiciones normales, en un ámbi-
to geográfico, y periodo determinado.
Elnúmero de casos que indica la existencia de un brote depende de:

- La naturaleza de la enfermedad.
- Tamaño y estructura de la población en la que se produce.
- Exposición previa a antecedentes de casos de la enfermedad en la
población.
- El tiempo en que se produce.
Así por ejemplo, la ocurrencia de un caso único de polio, es sospecho-

sa de un brote, no por el número de casos en sí, sino por su rápida
propagación, la cual afectaría a un gran número de personas y por ser
una enfermedad en vías de erradicación.
2.1.1. La investigación etiológica de un brote permite:

2.1.1.1. Estimar las necesidades de recursos humanos y económicas
para el control del brote a nivel local.
2.1.1.2. Organizar las actividades destinadas al control del brote desde
el nivel local al nivel central y viceversa.
2.1.1.3. Recibir asesoramiento de laboratorios especializados sobre
toma, envío y transporte de las muestras clínicas o ambientales
en caso de enfermedades emergentes.
2.1.1.4. Recibir asesoramiento epidemiológico sobre la enfermedad,
para implementar acciones de promoción y prevención.
2.1.2. Acciones frente a la sospecha de brote:

Ante la sospecha de un brote en la comunidad es necesaria la
notificación inmediata al nivel superior e iniciar la investigación.
La información disponible en los primeros momentos es

probable que sea mínima e inconclusa pero servirá de

orientación acerca de la magnitud y etiología del problema. Se
deben obtener la siguiente información básica:
2.1.2.1. Información general (nombre, edad, sexo, domicilio, estado
civil, ocupación, raza y dirección exacta).
2.1.2.2. Información demográfica (información sobre distribución de
la población, por grupos etarios y áreas geográficas).
2.1.2.3. Características clínicas y gravedad de la enfermedad.
2.1.2.4. Fecha de aparición de los primeros síntomas.
2.1.2.5. Número de personas afectadas y expuestas.
2.1.2.6. Características personales de los afectados.
2.1.2.7. Localización geográfica del brote.
2.1.2.8. Información socioeconómica y cultural (conocer en lo posible
la existencia de situaciones de marginación, hábitos sociales
así como estructura productiva y otras, que implicarían un
riesgo para la salud).
2.1.2.9. Saneamiento básico.
2.1.2.10. Distribución manipulación y consumo de alimentos.
2.1.2.11. Contaminación ambiental e industrial.
2.1.2.12. Sanidad ambiental.
2.1.2.13. Identificar el probable origen del agente y su modo de
transmisión, incluyendo los reservorios, vectores y fuentes que
estarían involucrados.
2.1.2.14. Identificar a la población que podría ser afectada por el agente.
2.1.2.15. Hipótesis causales iniciales.
2.2. FLUJO DE NOTIFICACIÓN DEL BROTE
La notificación de los casos será realizada de acuerdo con lo estable-

cido en la RENACE / OGE.
• Los puestos, centros u hospitales de salud enterados de un brote,
harán la primera evaluación e informarán mediante comunicación
rápida (radio, teléfono, correo electrónico) a su respectiva Dirección
de Salud (DISA), así mismo harán un informe amplio describiendo
la zona, accesibilidad, casos y sus principales características
(signos, síntomas y la cronología de la aparición de casos)
mencionados anteriormente.

• La DISA realizará las primeras evaluaciones, así como preparará la

primera intervención.
• La DISA, a través de las unidades de epidemiología y laboratorio
referencial regional, evaluará las características del brote, así mismo
será la encargada de intervenir en el brote; en caso de requerir
apoyo, se hará la intervención en conjunto con el personal del nivel
central.
• El jefe del laboratorio de referencia coordinará con el personal
encargado del INS (coordinador de brotes) sobre la característica
del brote y realizará la solicitud para el apoyo en la intervención.
• El jefe de laboratorio referencial coordinará la toma de muestra y
condiciones de traslado de la muestra dependiendo del brote (viral,
bacteriano, parasitario o enfermedades trasmitidas por alimentos).
• En caso se requiera la intervención, el INS, la OGE, otras direccio-
nes del MINSA, coordinarán actividades con la DISA, para una rápi-
da intervención del brote, para lo cual conformarán un equipo
multidiciplinario.
• Todas las intervenciones serán coordinadas con la Dirección
General de Salud de las Personas para los fines pertinentes.
2.3. FLUJO DE MUESTRAS EN UN LABORATORIO DE REFERENCIA NACIO-

NAL Y REGIONAL
2.3.1. Condiciones generales de flujo de muestras y documentos

anexos:
2.3.1.1. Instrumentos
El flujo de muestras y documentos anexos en la red de
laboratorios se sustenta en la utilización de:
• La ficha para diagnóstico de laboratorio contenida en el
anexo A de la Directiva 003-INS-2000 "Envío de muestras
biológicas en la Red Nacional de Laboratorios de
Referencia en Salud Pública" (Anexo 4).
• Fichas clínico-epidemiológicas diseñadas en consenso
con otros organismos del sector (OGE, Programas, DISAs,
etc.) para cada uno de los síndromes o enfermedades.
• El documento de referencia que acompaña a la muestra y
que especifica el motivo por el cual se remite la muestra
(oficio, carta, etc.).

2.3.1.2. El flujo de las muestras

• Las muestras serán recepcionadas en la Unidad de Admi-
sión de Muestras y Entrega de Resultados, establecida por
cada laboratorio nacional o referencial.
• En esta unidad, se verificará si la muestra cuenta con la
ficha clínico-epidemiológica adecuadamente llenada junto
al documento de referencia; se debe verificar las condicio-
nes de calidad de la muestra, de acuerdo con las normas
técnicas para el procedimiento de cada examen.
• En ningún caso se aceptarán muestras no rotuladas o sin
la correspondiente ficha epidemiológica y la rotulación res-
pectiva que correlaciona con la ficha.
• En cada institución o laboratorio habrá un coordinador de
brotes quien facilitará el ingreso de la muestra y posterior
evaluación.
• Si la muestra no cuenta con las condiciones mínimas de
calidad o si los documentos tienen errores de origen, se
elaborará una ficha de reporte de recepción de muestras
inadecuadas y se remite al solicitante a través de las Direc-
ciones para su conocimiento y aplicación de medidas
correctivas.
• Si la muestra cumple con las condiciones mínimas de ca-
lidad, éstas se deberán codificar y almacenar temporal-
mente para su envío a los laboratorios correspondientes.
Seguidamente se registrará la información de la ficha clíni-
co epidemiológica o de diagnóstico para el laboratorio en
un sistema información.
• En caso de ser un número elevado de muestras, el registro
de las fichas clínico epidemiológicas en el sistema de in-
formación, se podrá realizar en simultáneo con el procesa-
miento de las muestras.
• Es responsabilidad de la Unidad de Admisión de Muestras
y Entrega de Resultados el registro correcto de:
- Los datos generales del paciente.
- Los datos de la muestra.
- El registro de los documentos de referencia.
• La Unidad de Admisión de Muestras y Entrega de Resulta-
dos deberá trabajar con el coordinador de brotes (profe-
sional de la salud designado por el director o jefe de los
centros o laboratorios nacionales o regionales), quien rea-
lizará la evaluación de las fichas y designará el flujo basado

en el manejo sindrómico. Las muestras registradas deben

ser enviadas a los laboratorios correspondientes.
• Los Laboratorios de Referencia Regional y Nacional, reci-
ben las muestras y las fichas clínico-epidemiológicas, co-
difican y consignan los datos en los libros de registro. Pro-
cesan las muestras e ingresan los resultados en sistema
informático.
• Las personas responsables del ingreso de los resultados
deben verificar la coherencia en el registro de los datos
generales y en caso de detectar errores comunicarlo al
coordinador de brotes.
• Después de verificar los resultados, el responsable del
examen procede a firmarlos. El plazo máximo entre la emi-
sión del resultado y las firmas respectivas será menor a 24
horas, dependiendo del agente por evaluar.
2.4. CONSIDERACIONES PARA EL PERSONAL DE LABORATORIO5, 6, 8
Las personas que participan en las intervenciones de los brotes,

tendrán en cuenta estas consideraciones respecto al manejo de las
muestras:
• Seleccionar al paciente, animal u objeto a partir del cual se obtendrá
la muestra para la posterior identificación o aislamiento del agente
infeccioso.
• El paciente debe ser informado en forma clara y sencilla, de acuerdo
con su grado de instrucción sobre los procedimientos por realizar.
• Seleccionar adecuadamente el órgano o área correcta a partir del
cual se obtendrá la muestra, empleando la técnica apropiada.
• Verificar que cada muestra sea rotulada y cuente con su respectiva
ficha clínico-epidemiológica.
• Obtener suficiente cantidad de muestra para asegurar la identificación
del agente patógeno.
• Obtener la muestra antes del inicio de cualquier terapia específica.
Si el paciente hubiera recibido alguna dosis antes de obtener la
muestra, el laboratorio debe ser informado al respecto.
• Asegurar la integridad y la calidad de la muestra.
• Asegurar el transporte de la muestra obtenida hacia el laboratorio
con la finalidad de prevenir riesgos que de ello derive.
• Asegurar el envío oportuno de las muestras.

Con respecto a las medidas de bioseguridad, el personal involucrado

en los diferentes procesos para el diagnóstico serológico, por cultivo
y anátomo patológico, debe ceñirse a las medidas de bioseguridad
establecidas en las normas de bioseguridad (Serie Normas Técni-
cas N° 18 - 2002)5,6,8.
Se deben controlar las medidas necesarias aplicables a:

• El personal.
• La vestimenta.
• Los ambientes.
• La obtención de muestras.
• El envío de muestras al laboratorio.
• Los casos de accidentes.
• Los niveles de bioseguridad.
• Protección personal (vacunas).

SECCIÓN 3
ESTUDIO DE BROTE CON ENFOQUE SINDRÓMICO
La OMS ha recomendado vigilar cinco síndromes ya mencionados

anteriormente, a través de los cuales se desea incrementar la sensibilidad
de los sistemas de salud y permitir identificar rápidamente los brotes o
enfermedades que pongan en riesgo la salud de la población1.
La aproximación sindrómica acelera la aproximación y confirmación

etiológica; sin embargo, el manejo diagnóstico se evaluará de acuerdo
con el área geográfica y la evolución del paciente.
Las definiciones operativas de cada síndrome, así como las recomen-

daciones generales de notificación, están acordes con la Directiva del
Sistema de Vigilancia Sindrómica (Alerta-Respuesta) de la Oficina
General de Epidemiología / Ministerio de Salud del Perú.
3.1. SÍNDROME FEBRIL
Entre las enfermedades infecciosas que producen un síndrome

febril tenemos, malaria, enfermedad de Carrión, dengue, Mayaro,
Oropuche, encefalitis equina, arbovirosis grupo C, influenza,
rickettsiosis, leptospirosis, brucellosis, fiebre tifoidea, peste,
Ehrlichiosis, fiebre Q, otros arbovirus, hepatitis A, B, C,
sarampión, rubéola y enfermedad de Lyme12-14.
A. Definición de caso: Todo paciente con inicio brusco de fiebre
(temperatura axilar = 38 ºC) y menos de 7 días de evolución,
que tenga entre 5 y 65 años de edad.
• Se considerará de notificación inmediata obligatoria a los
conglomerados de febriles sin foco infeccioso evidente
(Paciente febril en el cual no se ha identificado signos o
síntomas relacionados con un foco infeccioso).
B. Toma, transporte y envío de muestras: Las consideracio-
nes para cada agente se muestran en la tabla 1 para el
caso de personas.
C. Toma, transporte y envío de muestras (En reservorios y
vectores): Las consideraciones para cada agente se
muestran en la tabla 2.
D. Flujograma de procesamiento de muestras para el estudio
de un brote síndrome febril. Ver figura 1.

Tabla 1. Condiciones de obtención, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de patógenos
que producen un brote de síndrome febril.
MPR-CNSP-003
21
I NSTITUTO NACIONAL
DE
* Para el aislamiento de Salmonella incubar 37°C entre 16-24 horas, si hay crecimiento sembrar en medio Salmonella Shigella para su
identificación.
TA: Temperatura Ambiente; LCR: Líquido cefalorraquídeo; HP: Histopatología; IHQ: Inmunohistoquímica.
SALUD
Tabla 2. Condiciones de obtención y envío de muestra de reservorios y vectores para el diagnósti-
co de patógenos que producen un brote de síndrome febril.
MPR-CNSP-003
22
I NSTITUTO NACIONAL
DE
* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales características taxonómicas.
S ALUD
Figura 1. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de

síndrome febril.
* Fiebre amarilla, dengue, Oropuche, Mayaro, encefalitis equina venezolana y grupo C.

3.2. SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO AGUDO
Las enfermedades infecciosas en nuestro medio, asociadas

al síndrome ictérico agudo son: malaria, leptospirosis,
enfermedad de Carrión, fiebre amarilla, hepatitis B, hepatitis
delta9-11,17,18.
A. Definición de caso: Todo paciente que presente fiebre en

forma brusca, ictericia y ausencia de factores predis-
ponentes conocidos en el paciente (p. ej. hepatopatía
crónica, hepatopatía inducida por fármacos y autoinmunes).
Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya

sea que ocurran en forma aislada o en conglomerados.
B. Toma, transporte y envío de muestras: Las conside-

raciones para cada agente se muestran en la tabla 3 para
el caso de personas.
C. Toma, transporte y envío de muestras (reservorios y

vectores): Las consideraciones para cada agente se mues-
tran en la tabla 4.
D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 2.

Tabla 3. Condiciones de obtención, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de patógenos que
producen un brote de síndrome ictérico agudo.
MPR-CNSP-003
25
* Para el aislamiento de virus fiebre amarilla extraer una porción de hígado, poner en un frasco y transportar en hielo seco. TA = Temperatura
Ambiente; HP: Histopatología; IHQ: Inmunohistoquímica.
I NSTITUTO NACIONAL
DE
SALUD
Tabla 4. Condiciones de obtención y envío de muestra de reservorios y vectores para el diagnóstico de
patógenos que producen un síndrome ictérico agudo.
MPR-CNSP-003
26
I NSTITUTO NACIONAL
DE
S ALUD

síndrome febril ictérico agudo.
* Fiebre amarilla y arenavirus.

3.3. SÍNDROME FEBRIL CON MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
Las enfermedades infecciosas en nuestro medio, asociadas al

síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas: son malaria,
leptospirosis, enfermedad de Carrión, fiebre amarilla, dengue
hemorrágico, e infecciones por arenavirus y hantavirus9-14,18.
A. Definición de caso: Paciente con inicio brusco de fiebre

cuya duración es menor de tres semanas y presenta dos
de los siguientes sucesos:
• Erupción cutánea hemorrágica o purpúrica.
• Epistaxis.
• Hemoptisis.
• Sangre en las heces.
• Otras manifestaciones hemorrágicas.
Y ausencia de factores predisponentes para hemorragia co-
nocidos en el paciente. Se considerará factor predisponente
para hemorragia a lo siguiente (criterios de exclusión):
- Hepatopatía crónica.
- Síndrome hemorragíparo de etiología no infecciosa
como: intoxicaciones agudas, neoplasias, efectos
adversos a medicamentos, enfermedades hema-
tológicas o autoinmunes y accidentes por animales
ponzoñosos.


caso de personas.
C. Toma, transporte y envío de muestras (reservorios y

tran en la tabla 6.

Tabla 5. Condiciones de obtención, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de patógenos que
producen un brote de síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas.
MPR-CNSP-003
29
I NSTITUTO NACIONAL
DE
* Para el aislamiento de virus fiebre amarilla extraer una porción de hígado, poner en un frasco y transportar en hielo seco. TA = Temperatura
Ambiente IHQ = Inmunohistoquímica.
SALUD
patógenos que producen un brote de síndrome febril hemorrágico.
MPR-CNSP-003
30
I NSTITUTO NACIONAL
DE
S ALUD

síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas.
* Dengue, fiebre amarilla, arenavirus y hantavirus.

3.4. SÍNDROME FEBRIL RESPIRATORIO AGUDO
Las enfermedades que producen un síndrome respiratorio

agudo son: tos ferina, Streptococo pneumoniae, Haemophilus
influenza, virus respiratorios, hantavirus, Legionella, psitacosis,
fiebre Q y leptospirosis9,18.
A. Definición de caso: Todo paciente mayor de 5 años con ini-

cio brusco de fiebre, acompañado de tos o dificultad respira-
toria y ausencia de factores predisponentes conocidos.
Sólo los conglomerados de importancia urgente para la

salud pública deben ser notificados de inmediato.
B. Toma, conservación y transporte de muestras: Las consi-

deraciones para cada agente se muestran en la tabla 7
para el caso de personas.
C. Toma, transporte y envío de muestras (en reservorios y

tran en la tabla 8.

Tabla 7. Condiciones de toma, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de patógenos
que producen un brote de síndrome febril respiratorio agudo.
MPR-CNSP-003
33
I NSTITUTO NACIONAL
TA: Temperatura Ambiente; IFD = inmunofluorescencia directa. IHQ = Inmunohistoquímica.
DE
* Si no se cuenta con medio de transporte, la muestra debe estar en el laboratorio para su procesamiento antes de las 24h de
obtenida.
SALUD
Tabla 8. Condiciones de toma y envío de muestra de reservorios y vectores para el diagnóstico de
patógenos que producen un síndrome febril respiratorio agudo.
MPR-CNSP-003
34
I NSTITUTO NACIONAL
DE
S ALUD

síndrome respiratorio agudo.

3.5. SÍNDROME FEBRIL CON MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Las enfermedades infecciosas en nuestro medio que produ-

cen un brote de síndrome meníngeo agudo son: meningitis por
meningococo, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influen-
zae, rabia, virus encefalito equino, echo y coxsackie virus.
A. Definición de caso: Todo paciente febril, con inicio agudo

de alteración del sistema neurológico definida con la pre-
sencia de uno o varios de los siguientes signos:
• Deterioro agudo de la función mental (por ejemplo, pér-
dida de la memoria, comportamiento anormal, altera-
ción de la conciencia).
• Aparición aguda de parálisis o convulsiones.
• Signos meníngeos.
• Movimientos involuntarios (por ejemplo: corea, temblor,
mioclonus).
• Otro síntoma grave que se crea es una disfunción del
sistema neurológico y enfermedad grave.
• Ausencia de factores predisponentes conocidos del
paciente.
Y ausencia de factores predisponentes conocidos en el pa-
ciente (alteraciones metabólicas, insuficiencia renal cróni-
ca, hepatopatía crónica, diabetes mellitus, tirotoxicosis)


caso de personas.

tran en la tabla 10.

Tabla 9. Condiciones de obtención, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de pató-
genos que producen un síndrome febril con manifestaciones neurológicas.
MPR-CNSP-003
37
I NSTITUTO NACIONAL
* Si no se cuenta con medio de transporte, la muestra debe estar en el laboratorio para su procesamiento máximo 24 horas.
DE
** Si se cuenta con medio transporte (TIM: Medio de transporte y aislamiento para meningitis) se puede transportar máximo
hasta 1 semana TA : Temperatura Ambiente, LCR: Líquido Cefalorráquídeo.
SALUD
Tabla 10. Condiciones de toma y envío de muestra de reservorios y vectores para

el diagnóstico de patógenos que producen un síndrome febril respiratorio agudo.

síndrome febril con manifestaciones neurológicas.
* Encefalitis equina venezolana.

3.6. SÍNDROME FEBRIL CON ERUPCIÓN DÉRMICA

febril exantemático se encuentran: la enfermedad de Carrión,
sarampión, rubéola, dengue, Mayaro, Oropuche, rickettsiosis,
Erlichiosis, fiebre Q, escarlatina bacteriana, enfermedad de
Lyme e infecciones por herpes virus 6, Epstein Barr, parvovirus
B199,12-15.
A. Definición de caso: Todo paciente con cuadro febril de

menos de 7 días de duración acompañado de erupción
dérmica (exantemática, papular o vesicular).


caso de personas.

tran en la tabla 12.

Tabla 11. Condiciones de obtención, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de patógenos
que producen un brote de síndrome febril con erupción dérmica.
MPR-CNSP-003
40
I NSTITUTO NACIONAL
DE
TA: Temperatura Ambiente; HP = Histopatología; IHQ = Inmunohistoquímica.
S ALUD
patógenos que producen un síndrome febril con erupción dérmica.
MPR-CNSP-003
41
I NSTITUTO NACIONAL
DE
SALUD

síndrome febril con erupción dérmica.
* Dengue, Mayaro y Oropuche.

3.7. SÍNDROME DIARREICO AGUDO
La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa, que se

acompaña de la expulsión frecuente de heces laxas o acuosas y
a menudo vómitos y fiebre. Es un síntoma de infección por muy
diversos patógenos bacterianos o víricos y puede producirse por
el cólera, shigelosis, salmonelosis, infecciones por Escherichia
coli, Yersinia, (Campilobacter) y gastroenteropatía vírica (rotavirus
y adenovirus 4041)16.
A. Definición de caso: Todo paciente mayor de 5 años con

inicio brusco de diarrea, enfermedad grave y ausencia de
factores predisponentes conocidos del paciente.


caso de personas.
C. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 7.
Tabla 13. Condiciones de toma, conservación y envío de muestras para el

diagnóstico de patógenos que producen un brote de síndrome diarreico
agudo.
TA: Temperatura Ambiente.


síndrome diarreico agudo.
3.8. SÍNDROME ÚLCERA CUTÁNEA NECRÓTICA

ulcera cutánea son: Ántrax o carbunco, chancro sifilítico,
erisipela, úlcera tropical, celulitis, dacrocistitis, gangrena
gaseosa; además infección por estreptococos y estafilococos,
loxocelismo, leishmaniasis cutánea y esporotricosis18.
A. Definición de caso: Todo paciente con lesión ulcerosa en

piel, con signos de necrosis, de menos de 2 semanas de
evolución y ausencia de factores predisponentes (enferme-
dad vascular, neuropatías, inducido por fármacos y enfer-
medades inflamatorias).



caso de personas.
Tabla 14. Condiciones de toma, conservación y envío de muestras para el

diagnóstico de patógenos que producen una úlcera cutánea necrótica.
* Se puede enviar también los hisopos con la muestra en medio de transporte Amies o Stuart con
carbón.
** Si se cuenta con medio agar Sabouraud glucosado; si es que no se tuviere, pasar a un tubo
con suero fisiológico y transportar a temperatura ambiente.
TA: Temperatura Ambiente.


síndrome úlcera cutánea necrótica.
3.9. SÍNDROME FEBRIL ANÉMICO AGUDO

febril anémico son: malaria, enfermedad de Carrión, leptospirosis,
rickettsiosis.
A. Definición de caso: Paciente de cualquier edad o sexo y

que presente al examen clínico fiebre y palidez aguda de
piel o mucosas o hematocrito < 30%.
B. Toma, transporte y envío de muestras: Las conside-

raciones para cada agente se muestran en la tabla 15 para
el caso de personas.

Tabla 15. Condiciones de toma, conservación y envío de muestras para el diagnóstico de patógenos
que producen un brote de síndrome febril anémico agudo.
MPR-CNSP-003
47
I NSTITUTO NACIONAL
DE
TA : Temperatura Ambiente; HP = Histopatología; IHQ = Inmunohistoquímica.
SALUD

síndrome febril anémico agudo.
3.10. CUADRO RESUMEN

En esta parte se considera los aspectos generales de manejo
de muestras según síndrome. Si se desea investigar algún
agente en especial tomar las consideraciones mostradas en
las tablas anteriores.

Tabla 16. Cuadro resumen aspectos de laboratorio según síndromes.


* Hasta 10 días sólo para Bordetella (tos ferina).



TA: Temperatura ambiente.

SECCIÓN 4
PLAN DE INTERVENCIÓN DE BROTES

CENTRO NACIONAL EN SALUD PÚBLICA
4.1. DEFINICIÓN Y CONFORMACIÓN
4.1.1. Coordinador de brotes

• Designado por la Jefatura, coordina con jefes de labo-
ratorios implicados en la presentación del síndrome, para
verificar la capacidad de respuesta inmediata de los
laboratorios ante la presencia de un brote (insumos, medios
de cultivo, medios de transporte de muestras, persona
responsable de diagnóstico).
• Coordina con la Oficina General de Epidemiología para
actividades conjuntas.
• Coordina con el jefe del laboratorio regional para definir
actividades.
• Coordina y consolida la lista de requerimientos de cada
laboratorio, para asegurar insumos y material biológico en
la intervención de brotes.
• Coordina la conformación de los grupos de intervención
rápida.
• Responsable de elaborar un informe conjunto con los
laboratorios participantes en el brote y elevarlo a la dirección
general de los centros participantes y a la Jefatura del INS.
4.1.2. Personal de Intervención

• El personal de intervención estará conformado como mínimo
por dos personas (médico o biólogo, tecnólogo médico y
técnico de laboratorio) trabajadores especializados que se
complementarán de acuerdo con sus actividades, para actuar
ante un brote que ponga en peligro la salud de las personas.
• El equipo que participa en el brote, necesariamente tendrá
que conocer sobre toma, conservación y transporte de
muestras bacterianas, virológicas, micológicas, patológicas
y parasitarias.

• Una vez conformado el equipo y definido su papel en el

brote, se trasladará al lugar del brote en el plazo más corto.
• La misión que se le encomiende al grupo participante en el
brote es irrenunciable y sus miembros tienen el deber de
cumplir con el mandato dentro del marco de responsabilidad
que acarrea el servicio público en el cumplimiento de las
obligaciones.
• De acuerdo con la urgencia y necesidad, estos grupos
pueden dar recomendaciones preliminares a las
autoridades regionales de salud donde intervengan y luego
dando cuenta a su dirección general respectiva.
• Los responsables de la intervención se mantendrán en
permanente contacto con el coordinador de brotes, para
informar las incidencias y avances de las acciones que
ejecutan, formulando informes parciales de la intervención.
• Los grupos de intervención formularán al término de su
misión (24 horas) el informe correspondiente, el cual
contendrá: antecedentes de los casos, acciones ejecutadas,
análisis de los hechos, aspectos detectados, conclusiones
y recomendaciones e información gráfica, fotográfica o
fílmica.

REFERENCIAS
1. OPS-OMS. Meeting to establish at network of laboratories for the

surveillance of emerging infectious diseases (EID) in the Amazon region,
9-11 february 1998; Manaus-Brazil.
2. García Jl, Morales ML, Fernández RR, Martín RM, Ramos MR. Investi-
gación de brotes epidémicos 1988; Juta Andalucía.
3. Reingold A. Investigación de Brotes una perspectiva. OPS Boletín
Epidemiológico 2000; 21(2):1-7.
4. Oficina General de Epidemiología. Investigación y control de brotes de
emergencias sanitarias. Lima: OC, G; 1999.
5. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio
para la obtención y envío de muestras (I). 2da. edición. Lima: INS; 1997.
Serie de Normas Técnicas N.º 15.
6. Instituto Nacional de Salud. Manual de normas de bioseguridad. 2da.
edición. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Técnicas N.º 18.
7. Instituto Nacional de Salud. Establecimiento y procedimientos de los
Grupos de Intervención Rápida (GIR). Lima: INS / Directiva 006-97-IPD/
INS; 1997.
8. Dunsmore D. Medidas de Bioseguridad aplicables en epidemias de
enfermedades Trasmisibles. OPS-OMS; 1987.
9. Michail LS, Apostolos IH, Melina CA, Evangelos NT, Dimitra K, Kaliopi
DM. Acute renal failure caused by leptospirosis and Hantavirus infection
in an urban hospital. Eur Jour Interl Med 13 (2002) 264-268.
10. Salas R, de Manzione N, Tesh RB, Rico-Hesse R, Shope RE, Betancourt
A, et al. Venezuelan haemorrhagic fever. Lancet 1991; 338(8774):1033-
36.
11. Bryant J, Wang H, Cabezas C, Ramirez G, Watts D, Russell K, Barrett
A. Enzootic transmission of yellow fever virus in Peru. Emerg Infect Dis
2003; 9(8): 926-33.
12. Hayes C, Phillips I, Callahan J, Griebenow W, Hyams K, Wu S, Watts D.
The epidemiology of dengue virus infection among urban, jungle, and
rural populations in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg
1996; 55(4): 459-63.
13. Blair P, Schoeler G, Moron C, Anaya E, Caceda R, Cespedes M, et al.
Evidence of rickettsial and leptospira infections in Andean northern Peru.
Am J Trop Med Hyg 2004; 70(4): 357-63.
14. Russell K, Montiel M, Watts D, Lagos R, Chauca G, Ore M, et al. An
outbreak of leptospirosis among Peruvian military recruits. Am J Trop
Med Hyg 2003; 69(1): 53-57.

15. Davalos V, Torres M, Mauricci C, Laguna A, Chinarro M. Outbreak of

bubonic plague in Jacocha, Huancabamba, Peru. Rev Soc Bras Med
Trop 2001; 34(1): 87-90.
16. Seas C, Miranda J, Gil AI, Leon-Barua R, Patz J, Huq A, Colwell R. New
insights on the emergence of cholera in Latin America during 1991: the
Peruvian experience. Am J Trop Med Hyg 2000; 62(4): 513-17.
17. Ellis B, Rotz L, Leake J, Samalvides F, Bernable J, Ventura G. An
outbreak of acute bartonellosis (Oroya fever) in the Urubamba region of
Peru, 1998. Am J Trop Med Hyg 1999; 61(2): 344-49.
18. Benenson A. Manual para el control de las enfermedades transmisi-
bles, 16th ed., OPS; 1997.

ANEXO 1
MATERIALES E INSUMOS PARA TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS
(100 PERSONAS)
(*) Se compra el día del viaje.

ANEXO 2
MATERIALES E INSUMOS PARA TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS
(100 RESERVORIOS Y SUS VECTORES)
(*) Se compra el día del viaje.

ANEXO 3
MATERIALES Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN, BIOSEGURIDAD Y PERSONAL
PARA CADA EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
Nota: El personal participante en la investigación obligatoriamente tiene que tener vacuna contra
la fiebre amarilla, la hepatitis B, el tétano, la influenza y alternativamente contra la rabia.

ANEXO 4
FICHA PARA DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

CEPREDIM
SE TERMINÓ DE IMPRIMIR
POR ENCARGO DEL INS
EN EL MES DE OCTUBRE DE 2005,
EN LOS TALLERES GRÁFICOS DEL
CENTRO DE PRODUCCIÓN EDITORIAL E IMPRENTA DE
LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
JR. PARURO 119. LIMA 1. TELEFAX: 428-5210
CORREO ELECTRÓNICO: CEPEDIT@UNMSM.EDU.PE
TIRAJE: 1000 EJEMPLARES

Lectura 5. Sindrome Febril Icterico

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

SERIE DE NORMAS TÉCNICAS Nº 42

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DURANTE BROTES

24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL Arequipa

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Salud

Serie de Normas Técnicas Nº 42

Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentación

1. BROTES DE ENFERMEDADES 2. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES /

I. Céspedes Zambrano, Manuel

ISBN 9972 – 857 – 26 – 3 (O.C.)

© Ministerio de Salud, 2005

Se autoriza su reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.

SECCIÓN UNO: Generalidades

SECCIÓN DOS: Aspecto básicos en la investigación de un brote

SECCIÓN TRES: Estudio de brote con enfoque sindrómico

MPR-CNSP-003 3 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

3.8. Síndrome úlcera cutánea necrótica 44

SECCIÓN CUATRO: Plan de Intervención de Brotes

MPR-CNSP-003 4 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

MPR-CNSP-003 5 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

MPR-CNSP-003 6 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

MPR-CNSP-003 7 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

MPR-CNSP-003 8 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

El crecimiento de la población mundial y la globalización generan cambios

La Organización Mundial de Salud ha recomendado vigilar cinco síndromes:

En este contexto, es importante contar con un sistema organizado de

El Instituto Nacional de Salud, acorde con su misión y visión dentro del

MPR-CNSP-003 9 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

MPR-CNSP-003 10 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

Establecer las actividades y procesos para el apoyo en la organización,

1.2. CAMPO DE APLICACIÓN

El presente manual está dirigido a todas las personas que realizan

1.3.1. El INS, a través de sus Direcciones Generales, participará en la

MPR-CNSP-003 11 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

1.4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

1.4.1. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para el

MPR-CNSP-003 12 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

1.4.14. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para la

MPR-CNSP-003 13 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

ASPECTOS BÁSICOS EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE

2.1. PRINCIPIOS GENERALES2-4

Brote se considera a una situación epidémica localizada y que se ca-

Elnúmero de casos que indica la existencia de un brote depende de:

Así por ejemplo, la ocurrencia de un caso único de polio, es sospecho-

2.1.1. La investigación etiológica de un brote permite:

2.1.2. Acciones frente a la sospecha de brote:

MPR-CNSP-003 14 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

probable que sea mínima e inconclusa pero servirá de

2.2. FLUJO DE NOTIFICACIÓN DEL BROTE

La notificación de los casos será realizada de acuerdo con lo estable-

MPR-CNSP-003 15 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

• La DISA realizará las primeras evaluaciones, así como preparará la

2.3. FLUJO DE MUESTRAS EN UN LABORATORIO DE REFERENCIA NACIO-

2.3.1. Condiciones generales de flujo de muestras y documentos

MPR-CNSP-003 16 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

2.3.1.2. El flujo de las muestras

MPR-CNSP-003 17 I NSTITUTO NACIONAL DE SALUD

en el manejo sindrómico. Las muestras registradas deben

2.4. CONSIDERACIONES PARA EL PERSONAL DE LABORATORIO5, 6, 8

Las personas que participan en las intervenciones de los brotes,

MPR-CNSP-003 18 I NSTITUTO NACIONAL DE S ALUD

Con respecto a las medidas de bioseguridad, el personal involucrado

Se deben controlar las medidas necesarias aplicables a: