MUNICIPALIDAD

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PETAR-ZE -006

DISTRITAL DE SAN
SEBASTIAN PERMISO DE TRABAJO EN EXACAVACIONES Y ZANJAS version 1.0

Seccion 1. Especificacion del Trabajo Sección 6 – Lista de Verificacion Previa de Requisitos de Seguridad
Ubicación del Trabajo a Realizar:
Descripcion de los Trabajos: 1 Se encuentra el Análisis Seguro de Tarea - AST, acompañado de este Si No NA
permiso
2 Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan Si No NA
Duración Inicio Fecha Hora: Fin Fecha Hora: presentarse durante este trabajo?
Seccion 2. Personas Trabajando en Zanjas y Exavaciones
3 Se encuentran los EPP, equipos y/o herramientas revisadas y en buen Si No NA
N° Nombre Firma estado?
4 El Personal cuentan con el equipo de protección personal requerido? Si No NA
5 Se ha Delimitado y Señalizado convenientemente el área de trabajo? Si No NA
6 Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones Si No NA
atmosféricas etc.) que el trabajo se realice con seguridad?

8 Se ha planificado la forma de rescatar al personal desde el interior, en caso Si No NA

de emergencia

10 Hay rutas alternativas identificadas para acceso y egreso de emergencia? Si No NA

11 Se requiere de un Supervisor de Prevención de Riesgos ? Si No NA
12 ¿La excavacion requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, Si No NA
adjunte el diseño respectivo

13 ¿Existe el riesgo de circulacion de vehiculos y equipos moviles? En caso de Si No NA

responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

14 ¿Si la profundidad de la excavacion es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras, Si No NA

Seccion 3. EPP y Protecciones Generales rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?

15 ¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con Si No NA
Cabeza Ojos Respiratorio pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?
Manos Oidos Cuerpo
16 ¿La excavacion es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI,
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES Si No NA
Pies Rostro Arnes y Anclaje

17 ¿Existen instalaciones subterraneas? En caso de responder SI, especifique Si No NA

Otros: las medidas de control en OBSERVACIONES
Protecciones Colectivas:
18 Los equipos de excavación se encuentran a distancia segura de lineas de Si No NA
Señalizacion y Delimitacion: Alto Voltaje?
Sección 4 – Autorización de Trabajo 19 Existe el Riesgo de un objeto caer dentro de la excavación? Si No NA
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
20 Serán los lados de la excavación estables? Será necesario apuntalar los Si No NA
Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere de una nueva autorización lados para excavación mayor a los 1.5 metros?
Responsable del Trabajo : Firma: Fecha: 21 Se ha verificado la condición del suelo? Si No NA
22 Se ha determinado un lugar seguro para colocar el desmonte de la Si No NA
Responsable del Permiso : Firma: Fecha: excavacion ?

Sección 5 – Finalización, Suspensión o Cancelación del Trabajo Observaciones :

Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido Completado Cancelado Suspendido
El área de trabajo y áreas adjacentes han sido inspeccionadas después de finalizado el trabajo y todos los peligros asegurados
Responsable de Finalización, Suspensión o Cancelación : Firma: Fecha:
La autorización de este trabajo es personal e instransferible y cubre sólo una solicitud de
Comentarios Adicionales: trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere de una nueva
autorización.
La autorización de este trabajo es personal e instransferible y cubre sólo una solicitud de
trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere de una nueva
autorización.
 IMPORTANTE
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN LA MISMA AREA DONDE SE EJECUTARA
EL TRABAJO
Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo y hasta la conformidad de recepción del mismo

ADVERTENCIAS
Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
Debe ser llenado con tinta azul o negra nunca con lápiz
Realizar el Analisis de Trabajo Seguro - ATS
Realizar la charla de 5 Minutos e Inspeccionar Equipos de Proteccion Personal, Equipos de Trabajo y Herramientas
Señalizar y Delimitar la zona de Trabajo
Para un mejor trabajo consultar el Procedimiento de Trabajos en Zanjas y Excavaciones

SUSPENSION DE TRABAJO
Cualquiera de las partes, o el personal de Seguridad, al momento de efectuar alguna inspección, podrá suspender el trabajo y/o cancelar el permiso por:
• No cumplir con las disposiciones de seguridad.
• No usar equipos o elementos de protección exigidos.
• Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad para los que fueron aprobados
• Evidente fatiga del personal
•Condiciones ambientales adversas
• Si las condiciones de trabajo o en el trabajo ponen en riesgo al personal o instalaciones.
En caso de emergencia el trabajo se suspenderá de inmediato poniendo en resguardo al personal, equipos, instalaciones. El trabajo no se reiniciará si no
cuenta con un nuevo permiso.
TERMINADO EL TRABAJO, EL EQUIPO ENCARGADO DEL MISMO RETIRARA TODO EL EQUIPO Y
MATERIAL SOBRANTE O NO NECESARIO DEJANDO EL AREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y
LIMPIEZA