FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REINICIO

GRADUAL DE LABORES Y/O ACTIVIDADES

(R.M. 531-2021-MINEDU)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE - CIRCA

Yo………………………………………………………………………………………………………………….DNI. N° …………………………………………………….
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad, en mi condición de
padre de familia para el reinicio de las labores escolares en el año 2022. En representación de la estudiante:

APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD CUMPLIDA DNI.
DIRECCIÓN
NIVEL DE ESTUDIOS GRADO:
GERENCIA REGIONAL UGEL:

En los últimos 14 días calendario la estudiante ha tenido alguno de los síntomas o cumple las siguientes condiciones:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre (T° igual o >38°)

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.

4. En los últimos 14 días, ¿ha estado usted en contacto con algún familiar o persona sospechosa o
confirmada de COVID-19?
5. ¿Está tomando alguna medicación? (Detallar cuál o cuáles):

6. En los últimos 14 días, ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio para descarte de COVID-19?

7. ¿Tiene sus vacunas completas para Covid-19

8. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo para Covid-19 (detallas cuál o cuáles) (ver al reverso)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado de que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeras/compañeros, y la mía
propia, por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: ………………./…………/ 2022 FIRMA Y HUELLA