FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° MDS-007-2022 COD.

SINPAD
151221
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 22/03/2022 03:00 22/03/2022 03:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huancavelica / Tayacaja / SALCAHUASI / URPAY No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: URPAY No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ, CLAROS, JORGE FIDEL (J) 40 1 42015734 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 VEGA, CANCHAS, CHELA TALIA (D) 34 1 45043285 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 20 - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ, VEGA, KATERIN KATIANA (D) 20 1 71556584 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ, VEGA, KELVINA MILENE (D) 19 1 71556582 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - 1 -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ VEGA, MAIRLY NAYELY (D) 17 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ VEGA , SHAMIRA TALIA (D) 7 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ VEGA, YAMILE NASHIRA (D) 4 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 0 7 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 1 1 0

- Total Personas: ==> 7 Totales: ==> 0 7 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 1 1 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° MDS-007-2022 COD. SINPAD
151221
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 22/03/2022 03:00 22/03/2022 03:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huancavelica / Tayacaja / SALCAHUASI / URPAY No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: URPAY No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: