Còdigo: ORION-SSOMA-FOR-023

FORMATO
Versiòn: 00
Fecha: 8/1/2018
Comunicaciòn Preliminar Pàginas: 1 de 1

OBRA / OFICINA: EDIFICIO MULTIFAMILIAR LUCIANA CR:

EMPRESA: ORION GERENCIA Y CONSTRUCCION SAC

INCI DA O
TIPO DE EVENTO: CON LESIONES INCIDENTE
✘
DENT AMBIENT
PERSONALES PELIGROSO
E AL
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
A ✘
P
FECHA 11/28/2018 HORA: 1:30 M M

AREA DE TRABAJO Obras Provisionales

TRABAJO QUE SE REALIZABA :Eliminacion de Material Propio

DESCRIPCIÓN DE LOS LESIONADOS, DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIÓN DE LOS LESIONADOS IDENTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL
1.- 1.- Cable alimentador a Medidor electrico
2 2
3 3
4 4
5 5
BREVE DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

FOTOGRAFIA

NOMBRE Y FIRMA DEL SSSOMA / CSSOMA