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INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

TELÉFONOS:
Móvil Particular

TIPO DE SANGRE:
ASPECTOS DE LA SALUD

Su estado de Salud:
Enfermedades crónicas, infecciones o alergias:
Cirugías, prótesis, fracturas o lesiones:
¿Toma usted algún medicamento?
¿Para qué?
Alergia a algún medicamento:
Cuidados especiales:

CONTACTO DE EMERGENCIA 1
NOMBRE:
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Móvil Particular

CONTACTO DE EMERGENCIA 2
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Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

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Móvil Particular
CONTACTOS MÉDICOS

DR.
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