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NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
TELÉFONOS:
Móvil Particular
TIPO DE SANGRE:
ASPECTOS DE LA SALUD
Su estado de Salud:
Enfermedades crónicas, infecciones o alergias:
Cirugías, prótesis, fracturas o lesiones:
¿Toma usted algún medicamento?
¿Para qué?
Alergia a algún medicamento:
Cuidados especiales:
CONTACTO DE EMERGENCIA 1
NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
PARENTESCO:
TELÉFONOS:
Móvil Particular
CONTACTO DE EMERGENCIA 2
NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
PARENTESCO:
TELÉFONOS:
Móvil Particular
CONTACTOS MÉDICOS
DR.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
ESPECIADLIDAD:
TELÉFONOS:
Móvil Particular
DR.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
ESPECIADLIDAD:
TELÉFONOS:
Móvil Particular