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VERIFICACION DE SEGURIDAD

REGISTRO CORRESPONDIENTE AL MES DE: FECHA:

MARCAR CON UNA "X" EN LAS INSTALACIONES A REVISAR (PAREDES, PISOS, TECHOS, ETC.) EN EL RECUADRO QUE MEJOR DESCRIBA SU ESTADO (p.ej., NO RESANADAS, CON
GOTERAS, CON BORDES, ETC.), Y EN RELACIÓN AL ÁREA DEL CENTRO DE TRABAJO QUE SE ESTÉ VERIFICANDO (ALMACÉN, OFICINA, ESTACIONAMIENTO, ÁREAS DE
PRODUCCIÓN, ETC.)

PAREDES: A1= AGRIETADAS A2= NO RESANADAS A3= NO PINTADAS A=4 AGUJERADAS A=5 COMPLETAS (TERMINADAS)

TECHOS: B1= AGRIETADOS B2= CON GOTERAS B3= CAÍDOS B=4 AGUJERADOS B=5 COMPLETOS (TERMINADOS)

PISOS: C1= AGRIETADOS C2= CON BORDES C3= AGUJERADOS C=4 DELIMITADOS C=5 COMPLETOS (TERMINADOS)

D1= MAL ESTADO Y FUNCIONAMIENTO DE LAS CLAVIJAS Y BASES DE D2= MAL ESTADO Y FUNCIONAMIENTO DE LOS TABLEROS DE
INSTALACIÓN ELÉCTRICA:
ENCHUFES CONTROL.

D3= LOS CONDUCTORES ELÉCTRICOS NO TIENEN AISLAMIENTO Y/O SE ENCUENTRAN SUELTOS D=4 COMPLETAS (TERMINADAS)

E1= MAL ESTADO DRENAJES SANITARIOS Y PLUVIALES

INSTALACIONES HIDROSANITARIAS: E2= FALTA LIMPIEZA DE CISTERNAS, TANQUES DE TODO TIPO
FUNCIONALES
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E3= WC, LAVABOS, MINGITORIOS, LLAVES ECONOMIZADORAS, VÁLVULAS DE TODO TIPO, NO FUNCIONALES E=4 COMPLETAS (TERMINADAS)

INSTALACIONES INSTALACIONES
PAREDES TECHOS PISOS
No. ÁREA ELÉCTRICAS HIDROSANITARIAS
A1 A2 A3 A4 A5 B1 B2 B3 B4 B5 C1 C2 C3 C4 C5 D1 D2 D3 D4 E1 E2 E3 E4

ORDEN Y LIMPIEZA: Cumple: ( ) No Cumple: ( )

Observaciones:

ANOTAR CONDICIONES RELEVANTES O COMENTARIOS ADICIONALES AL REVERSO DE LA HOJA

Realizó Revisó / Aprobó

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