PUESTO DE S HUAMANCACA CHICO

MICRO RED_ CHUPACA

RESPONSABLE LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA
FORMULARIO DE LA FICHA 300: FORMULARIO DE REGISTRO DE

I. DATOS DEL PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO DNI

NUMERO DE DOCUMENTO 48728287/FN:15/04/1
NOMBRES Y APELLIDOS PAUCAR ZUÑIGA FRANCISC
TELEFONO / TELEFONO DE FAMILIAR 939346098
DIRECCION ACTUAL/ REFERENCIA PSJE 09 DE OCTUBRE S/N-BA
DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO JUNIN-CHUPACA- HUAMA
CLASIFICACION CLINICA DEL CASO A LA PRIMERA HO MODERADO

II. SEGUIMIENTO CLINICO DIARIO DEL CASO

FECHA 7/25/2020 7/26/2020 7/27/2020 7/28/2020 7/29/2020 7/30/2020 7/31/2020

DIA 1 2 3 4 5 6 7
SEGUIMIENTOTELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO PRESENCIAL PRESENCIAL TELEFONICO
2.1. Funciones Vitales
PA 100/60
FC 98
FR 19
TEMPERATURA 36
PULSOXIMETRIA 93%
2.2. Signos y sintomas
TOS NO NO NO NO NO NO NO
DOLOR DE G SI SI SI SI SI SI SI
CONGESTIONNO NO NO NO NO NO NO
FIEBRE NO NO NO NO NO NO NO
MALESTAR G NO NO NO NO NO NO NO
DIFICULTAD NO NO NO NO NO NO NO
DIARREA NO NO NO NO NO NO NO
NAUSEAS/VONO NO NO NO NO NO NO
CEFALEA NO NO NO NO NO NO NO
IRRITABILID NO NO NO NO NO NO NO
DOLOR MUSCNO NO NO NO NO NO NO
DOLOR ABDONO NO NO NO NO NO NO
DOLOR DE P NO NO NO NO NO NO NO
DOLOR DE ARNO NO NO NO NO NO NO
OTRO ADORMECIMIENTO DE CUERPO
2.3 SIGNOS DE AlARMA
Disnea NO NO NO NO NO NO NO
Taquipnea ( NO NO NO NO NO NO NO
Saturación D NO NO NO NO NO NO NO
Alteración DeNO NO NO NO NO NO NO
2.4 Tratamiento Específico Para COVID - 19
Fosfato
PACIENTE
De Cloroquina
INCONSIENTE NO CONSUME NADA POR VIA ORAL
Hidorxicloroquina
Hidroxicloroquina + Azitromicina
Otro ( Especificar) IVERMECTINA +PARACETAMOL
2.6 Anticoagulación Profiláctica
Antibiótico (Especificar)
Antiviral (Especificar)
2.7. Otra Medicación
Especificar Medicamento
Condición de Egreso
A)      Recuperado (X)
B)       Traslado al hospital
C)       Traslado al hospital para uci
D)Fallecido
PERSONAL DEGUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA
SALUD RESPOVIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL
DE LA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA
ATENCION LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA VISITA DOMICLLAMADA LLAMADA
TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA
FORMULARIO DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO CLINICO

DNI
48728287/FN:15/04/1990/ 30A
PAUCAR ZUÑIGA FRANCISCO TEODORO
939346098
PSJE 09 DE OCTUBRE S/N-BARRIO QUILLISH
JUNIN-CHUPACA- HUAMANCAC CHICO
MODERADO

8/1/2020 8/2/2020 8/3/2020 8/4/2020 8/5/2020 8/6/2020 8/7/2020

8 9 10 11 12 13 14
TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO TELEFONICO
unciones Vitales
100/60
98
19
36
93%
gnos y sintomas
NO NO NO NO NO NO NO
SI SI SI SI SI NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
DORMECIMIENTO DE CUERPO
NOS DE AlARMA
 NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO NO NO
Específico Para COVID - 19

+PARACETAMOL
agulación Profiláctica

Otra Medicación

dición de Egreso

GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA GUDELIA

VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL VIDAL
CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA
LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA LLAMADA
TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA TELEFONICA